经导管主动脉瓣置换术治疗重度高危主动脉瓣狭窄患者的术后护理

闫 微 吴林静 蔡丽芬 李丽圆 施 婧

（厦门大学附属心血管病医院，福建 厦门 361006）

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是治疗重度主动脉瓣狭窄疾病新的内科介入治疗手段，然而对于此类高龄、高危患者，加之其病例选择的复杂性和手术的高难度，术前病例筛选及术后团队合作很重要。国内自2010年[1]开展TAVI以来，积累部分治疗及护理经验[3-4]，发布《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[5]。我院总结TAVR开展初期经验，中期结果良好[6]。2017年ESC指南中提到心脏监护护理专家作为合格心脏瓣膜团队的组成部分[7]，显示术后监护护理的重要意义。现纳入近3年实施TAVR手术的患者8例，随访以来，患者术后症状改善明显，活动耐力提高，现将术后护理经验回顾总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组中，男女各4例，年龄（72.5±7.5）岁，均为重度主动脉瓣狭窄患者，术前左室射血分数（48.75±17.72）%，主动脉瓣平均压差（50.75±12.49）mm Hg，主动脉瓣峰值压差（82.0±21.51）mm Hg，术前纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ级1例，Ⅲ以上7例；外科手术风险计算（EuroSCOREⅡ）评分为（41.59±16.81）%，均为高危组患者，其中，合并联合瓣膜病4例，冠心病5例，PCI术后2例，COPD1例，肺动脉高压3例，心律失常3例（1例完右，2例房颤），永久起搏器植入术后2例，肝肾功能异常5例，期间实施过渡性PBAV3例。

1.2 手术方法：参加手术人员包括心脏内、外科、麻醉科、超声科的医师及导管室护士，手术在导管室内全麻下进行。常规消毒铺巾，穿刺股静脉及股动脉，经锁骨下静脉或股静脉送入临时起搏器电极到达右心室并测试，首先经导丝对狭窄的主动脉瓣进行扩张，降低跨主动脉瓣时的阻力，然后置入支架瓣膜系统，导丝经升主动脉通过主动脉瓣进入左心室，在球囊扩张及瓣膜释放时均采用右心室快速起搏（160～180次/分），使脉压降至10 mm Hg以下，必要时进行后扩张或再置入另一瓣膜，随后交换为猪尾导管后测定跨主动脉瓣压差，经造影及食管超声观察主动脉瓣无明显反流，瓣膜启闭良好，退出输送系统及导丝，以血管缝合器缝合动脉穿刺点，压迫止血，术后返回心内科监护室（CCU）观察，保留临时起搏器至术后48～72 h，术后给予双联抗血小板治疗。

2 结 果

8例TAVR患者均采用右股动脉径路手术方式，瓣膜均使用国产Venus A瓣膜，其中1例采用瓣中瓣技术，1例植入外周动脉支架。术后患者转转至监护室，监护室停留天数（7.0±4.75）d，住院时间（15.5±7.27）d。术后出院前心超示：主动脉瓣平均跨瓣压差明显降低（50.75±12.49 vs 17.75±9.74）mm Hg（P＜0.05），左室射血分数升高（48.75±17.72%vs50.25±13.88%）（P＞0.05）。术后并发症3例（1例主动脉夹层动脉瘤Ⅲ型，内科保守治疗并长期随访；1例重症肺炎和消化道出血；1例完左并心房下部心律）均顺利出院，术后轻度瓣周漏发生率为50%。本组患者术后追踪随访（15.3±10.2）个月，心超示主动脉瓣平均跨瓣压差明显降低（50.75±12.49 vs 11.98±6.10）mm Hg，主动脉瓣峰值跨瓣压差明显降低（82.0±21.51 vs 21.63±8.28）mm Hg，左室射血分数升高（48.75±17.72 vs 67.63±8.85）%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。患者情况良好，未发生严重术后并发症。

3 术后护理

3.1 血流动力学监护及护理：术后返回CCU后交接手术情况，常规重症护理，血流动力学监测，临时起搏器应用及观察。TAVR术后部分患者出现低心排综合征[1]，与术前瓣膜大小与左室心腔大小比例有关，常规介入术后补液，并监测血流动力学情况[8]，本组2例出现低心排，予补液和升压后症状改善。3例血压升高，予对症处理。术后24 h内CVP波动于（6.9±2.95）mm Hg，术后24 h入量基本平衡。

3.2 伤口护理：交接手术主要路径，主要及次要伤口情况，术中用药及评估末梢循环，术后加强巡视，血流动力学监测，伤口情况及患者主诉。本组患者中穿刺部分伤口均愈合良好。

3.3 各类管道的护理：TAVI术后监测管道多，部位多，予妥善固定及详细交接班，做好管路维护，同时指导患者适当活动肢体，防止皮肤压疮及下肢深静脉血栓的发生等并发症。

3.4 术后并发症的观察与护理

3.4.1 心脏传导阻滞的观察与护理：由于人工瓣膜对左心室流出道和室间隔心内膜下传导机械压迫所致[9]。研究报道CoreValve支架系统更易发生心脏传导阻滞，术后第4天是发生传导阻滞最明显的时期，之后逐渐恢复，但出院后1个月仍有发生完全房室传导阻滞的可能性[10]。术后详细交接，瓣膜、心电监护和临时起搏三方面情况，术返详细记录及交接心电监护情况，临时起搏器工作状态，若有异常及时处理。本组患者中，术后1例完左，心房下部心律，随访半年后为窦性心律为主导。

3.4.2 冠状动脉闭塞的观察与护理：冠状动脉开口闭塞是TAVI的少见并发症（约占1%），但是一旦发生会导致严重后果，术中注意瓣膜位置，观察心电监护ST改变，术后监测血清肌钙蛋白变化。本组术后未发生冠状动脉闭塞。

3.4.3 周围血管并发症的观察与护理：周围血管并发症是股动脉径路的严重并发症，包括穿刺部位血管损伤和血管路径损伤，引起假性动脉瘤、动静脉漏、股动脉夹层、闭塞或离断等并发症[11]。研究表明，经股动脉途径TAVI血管损伤的发生率为15.5%[12]。术后血管并发症包括手术径路血管损伤和非手术径路血管损伤。术前严格筛选评估，术后防止过早活动引起出血，血肿，严密观察记录末梢血供情况，异常及时上报。本组均经股动脉径路方式植入瓣膜，其中1例术中植入外周动脉支架和主动脉夹层动脉瘤，内科保守治疗，顺利出院，随访至今，未见明显并发症。

3.4.4 脑卒中的观察与护理：TAVI术后脑卒中发生率约为10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脱落或动脉壁粥样硬化物质脱落所致，表现为局灶性神经功能缺少[11]。护术后护理，严密观察患者神志，认知状况。

3.4.5 瓣周漏：瓣周漏几乎见于所有TAVI术后患者，但多数为轻度反流，中重度瓣周漏则见于20%～40%的术后患者[10]，术后瓣周漏被认为是近、远期死亡的独立危险因素[13]。术中即刻超声评价瓣膜情况，有无瓣周漏及反流发生，术后早期每日评价瓣膜工作状况，心功能情况。护理中注记录血压，心率及瓣膜听诊情况。本组8例患者追踪随访（15.3±10.2）个月，瓣周漏4例，占比50%，均为轻度瓣周漏患者，其中1例术中即刻瓣中瓣的植入。

3.4.6 肾脏功能损害及护理：TAVI术中应用对比剂，且等同于介入术后常规水化，最小量的对比剂，预防急性肾损伤[14]。国际推荐的水化疗法，即术前12 h开始至术后24 h，予生理盐水1.0～1.5 mL（kg•h）的速度输注，术后监测血肾功能、血压及尿量的变化[15]，以及心功能状态和容量负荷情况。本组中严格预防，术后未见明显异常。

3.4.7 血液系统功能障碍及护理：本组中术后2例出现血红蛋白减低，其中1例消化道出血，予输血等治疗；术后1例出现重症肺炎和白细胞升高，予升级抗生素治疗；未见术后血小板减低。术后给予个体化抗凝，定期监测血指标及评估抗凝效果。

4 小 结

TAVI作为新晋介入技术，特别是对于高龄，主动脉瓣重度狭窄，外科主动脉瓣置换手术风险高的患者带来希望，术前充分评估患者情况，功能状态，TAVI术后严密观察各项指标，护理工作重点在于血流动力学监护，伤口及各种管道的护理，术后并发症的监测和护理，快速识别及处理，最后是长期随访干预效果观察。希望在新技术发展成熟的过程中不断积累护理经验，形成规范化术后护理常规和指导。