急性喉梗阻时应用环甲膜切开或气管切开术的体会

钱 迪 敬光怀 陈翠霞 郑伟昌 汤国栋 黄俊煊

（深圳市龙华区人民医院耳鼻咽喉科，广东 深圳 518109）

急性喉梗阻系因喉部或邻近组织的病变致喉腔急性变窄或梗阻导致呼吸困难。环甲膜切开术是解除呼吸道梗阻、改善通气、抢救患者的最简单、最快捷、最有效的方式。对于不适宜行环甲膜切开的患者，需行紧急气管切开术。 现就我院13例行环甲膜切开或紧急气管切开术的急性喉梗阻患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：从2017年4月至2018年12月，我院急诊救治各种原因的急性上呼吸道梗阻患者13例，其中行紧急环甲膜切开术4例，行紧急气管切开术9例。男12例，女1例，年龄2～56岁，平均年龄32.5岁。患者情况包括：急性会厌炎2例、会厌囊肿感染1例、声门型喉癌2例（其中喉癌复发1例）、脑出血患者呕吐物反流堵塞气道1例、纵隔肉瘤1例、扁桃体肉瘤1例、甲状腺术后气管塌陷1例、儿童过敏性喉头水肿1例、幼儿上呼吸道烧伤1例、破伤风感染1例、颈部巨大脓肿1例。

1.2 紧急环甲膜切开术手术方法：患者平卧，垫肩，消毒局部麻醉后（昏迷患者可不麻醉），用尖刀沿环状软骨上缘横形切开皮肤（2 cm左右）、皮下组织及环甲膜，立即用中号弯血管钳或刀柄伸入并撑开切口，随即插入气管套管。手术中应避免损伤环状软骨及环甲动脉，以免引起喉狭窄及出血。待病情稳定后24～48 h内，或拔出套管缝合或行正规气管切开术，因为套管放置超过24 h有形成喉狭窄之可能[1]。

1.3 紧急气管切开术手术方法：患者危重，需简化手术步骤，可不予消毒、麻醉及止血，于环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上，直接切开皮肤至肌层，快速分离颈前带状肌层达气管前筋膜，暴露气管，切开气管、撑开气管，置气管套管，开放气道后再行止血等处理。

2 结 果

本组13例患者中，治愈出院12例，死亡1例。术中的并发症包括：出血较多需要结扎止血；需要处理甲状腺峡部；气管套管不能正确及时地插入等。术后随访3～6个月，发现喉狭窄1例。

3 讨 论

急性喉梗阻是临床的一种急症，以吸气性呼吸困难为主要表现，可在发病几小时或几分钟内引起窒息而危及生命。当急性喉阻塞患者因严重呼吸困难出现烦躁不安、发绀、昏迷、濒于窒息状态时，应立即快速开放气道，解除呼吸道梗阻。此时，对病情的准确判断、手术适应证的掌握及医务人员的密切配合，关系到患者的存亡。笔者深有体会。

3.1 喉梗阻程度判断：遇到窒息或者呼吸困难的患者时，能否及时作出正确地判断并且当机立断做出紧急环甲膜切开或气管切开术的决定，这是不容易的。所谓正确地判断，就是病情要符合手术适应证，而且插管和常规气管切开术均来不及，就要迅速做出决定。其中1例螨虫过敏致喉水肿患儿，6岁，送来时已经大小便失禁、意识不清，面罩给氧血氧维持在80%左右，会厌及咽喉黏膜严重水肿无法插管，但家属表示之前3次喉梗阻，药物治疗均缓解，拒绝本次行气管切开。此时，一位医师对其家属讲清病情危重及预后，一位医师快速准备好气切物品，行紧急气管切开后挽救了患儿的生命。另外1例烧伤患儿，2岁，送来时已烧伤后24 h，颈部水肿明显，电解质紊乱，意识不清，行气管切开后仍没有抢救过来。

3.2 手术适应证选择

3.2.1 紧急环甲膜切开术：是在十分危急又缺乏气管切开术器械时抢救患者生命时采用的一种术式[2]，其主要适应证是：①各种原因所致的急性喉阻塞合并Ⅳ度呼吸困难，10 min内无法完成气管切开者； ②肥胖、颈部短粗、颈椎病变或颈椎外伤者；③甲状腺肥大及合并多种疾病者；④血氧饱和度＜50%，病性垂危者；⑤基层医院、现场救治、夜间急诊医师无配套者；⑥估计短时间内呼吸道梗阻即可解除者。与气管切开相比，环甲膜切开具有快速、易操作、易掌握、并发症少[3]、对器械要求不高等优势，但其不应成为一种常规手术，尤其是十二岁以前的儿童，在可能的情况下，气管切开术仍是首选。本研究中有4例行紧急环甲膜切开术，1例急性会厌炎患者突然窒息倒地，颈部短租肥胖；1例急性会厌炎患者突然窒息倒地，只有一名医师在场，行环甲膜切开简单易行；1例喉癌术后复发Ⅳ度呼吸困难，喉部、颈部解剖标志不清；1例甲状腺癌术后气管塌陷。

环甲膜切开术的并发症主要是喉狭窄和声门下水肿。其中第1例术后出现声嘶，喉镜见喉狭窄，考虑术中对环状软骨的损伤或术后继发感染所致[4]。

3.2.2 紧急气管切开术：适用于窒息患者以及在常规气管切开术中呼吸突然停止的患者。此外凡是一时无法查明原因的呼吸骤停者也应作紧急气管切开术或作气管内插管。在张口受限或颈部强直的患者，经口插管法有困难时行紧急气管切开，如本研究中的1例破伤风感染患者，牙关紧闭，无法插管，血氧50%左右，因长期吸毒人很消瘦，也很容易行气管切开。

3.3 喉梗阻病因：引起喉阻塞的常见原因有炎症、肿瘤、外伤、异物及双侧声带麻痹等，有些除了局部病因外，还可能合并全身其他系统疾病引起呼吸困难及窒息的可能，所以在诊治中，要仔细询问病史，完善检查，并密切观察病情。

本研究中有1例患者，23岁，到耳鼻喉科门诊时呼吸困难，唇色发绀，随即昏倒在地，立即给予吸痰吸氧，开通静脉通道等呼吸困难无缓解，神志不清，喉镜见会厌水肿，立即行紧急气管切开术，但患者术后伤口一直少量渗血，在吸痰时不断有新鲜血性液，胸片检查示：纵隔稍增大，从而行胸部CT检查才发现纵膈病变，进一步诊断是原发性纵隔髓系肉瘤。该病例是纵隔肿瘤压迫双侧喉返神经致不完全麻痹，加上喉部炎性水肿，引起患者窒息，当然也不能排除肿瘤压迫导致静脉回流障碍进而压迫气管诱发或加重窒息。通过此病例，告诉我们在疾病的诊治过程中，要有整体观念，摒除思维的惯性，需全面、缜密的思考结合细心观察、合理的推断才能够得到准确的诊治。

3.4 人员训练及配合：环甲膜切开术和紧急气管切开术是一种实用的救治生命的方法，对于抢救急性喉阻塞患者具有重大意义，应该像心肺复苏一样引起临床医师的重视，制定规范的操作程序和器械配置，应对所有医护人员尤其是重症医学科医师、急诊值班医师和耳鼻喉科医师进行规范化培训，以免遇到抢救时手忙脚乱，这对挽救生命和避免手术并发症有重要意义。

环甲膜切开术和紧急气管切开术对于抢救急性喉梗阻患者的意义重大，关键是把握好手术适应证和选择好手术时机，保持沉着冷静、当机立断，就会给患者带来生机。