微创经皮肾镜碎石术与经尿道输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的效果比较

张宁　甘之录　阿力木江·阿不都热西提　胡晓刚　陈文新

[摘要]目的 观察并比较微创经皮肾镜碎石术与经尿道输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床效果。方法 选取2017年2月～2019年2月于我院就診的76例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（n=38）和对照组（n=38）。观察组患者采用微创经皮肾镜钬激光碎石术进行治疗，对照组患者采用经尿道输尿管镜钬激光碎石术进行治疗。比较两组患者的手术时间、住院时间、并发症发生情况以及术后3 d、术后1个月的结石清除率。结果 观察组患者的手术时间和住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后3 d的结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 相比于经尿道输尿管镜碎石术，临床应用微创经皮肾镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，结石清除率较高且术后并发症较低，值得具有条件的医院推广应用。

[关键词]嵌顿;输尿管上段结石;微创经皮肾镜碎石术;输尿管镜碎石术

[中图分类号] R699.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（a）-0075-04

Effect comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy and transurethral ureteroscopic lithotripsy in treatment of impacted upper ureteral calculi

ZHANG Ning   GAN Zhi-lu   Alimujiang·Abudurexiti   HU Xiao-gang   CHEN Wen-xin▲

Department of Urology Surgery， the Occupational Disease Hospital of Xinjiang Uigur Autonomous Region， Urumcqi    830091， China.

[Abstract] Objective To observe and compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy and transurethral ureteroscopic lithotripsy in the treatment of impacted upper ureteral calculi. Methods A total of 76 patients with impacted upper ureteral calculi treated in our hospital from February 2017 to February 2019 were enrolled in this study. The patients were divided into the observation group （n=38） and the control group （n=38） according to the random number table method. The control group was treated with transurethral ureteroscopic lithotripsy， while the observation group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy. The operative time， time of hospitalization， complications and calculi clearance rate for 3 days and 1 month after surgery were compared between the two groups. Results The operation time and the time of hospitalization in the observation group were longer than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The calculi clearance rate for 3 days after surgery in the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with transurethral ureteroscopic lithotripsy， minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy is effective clinically， which had higher removal rate and lower incidence of complications in the treatment of impacted upper ureteral  calculi. It is worthy to promote the application in qualified hospitals.

[Key words] Impact; Upper ureteral calculi; Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy; Ureteroscopic lithotripsy

输尿管上段结石是泌尿外科的常见疾病，结石若停留于输尿管上段达8周以上，静脉尿路造影剂无法通过结石梗阻部位并排泄至输尿管远端，术中以导丝或者输尿管镜亦无法顺利通过结石，此类结石通常被称之为嵌顿性输尿管上段结石[1]。此类结石大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外冲击波碎石后，结石碎块降落于输尿管上段引发梗阻。由于此类结石一旦形成，多病情相对复杂，且治疗难度增加，若梗阻严重时会引发脓毒血症，甚或危及患者生命，此类结石行常规体外冲击波碎石术疗效欠佳[1]。当前随着微创技术的不断进步，在治疗此类结石时，微创经皮肾镜碎石术、经尿道输尿管镜碎石术以其创伤小、疗效佳及恢复快等优势，在临床得到了较为广泛的应用，但因两种术式各有利弊，孰优孰劣仍无定论[2]。因此，本研究选取于我院就诊的76例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，观察并比较微创经皮肾镜碎石术与经尿道输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床效果，旨在为临床治疗嵌顿性输尿管上段结石提供借鉴，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般資料

选取2017年2月～2019年2月于我院就诊的76例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，纳入标准：①患者术前均通过详尽的病史结合泌尿系彩超、腹部平片及泌尿系螺旋CT平扫等辅助检查，确诊为嵌顿性输尿管结石;②患者的结石位于L4至肾盂-输尿管连接部的输尿管结石，停留时间>8周;③患者均表示自愿参与本研究，并签署手术知情同意书。排除标准：①患者患有其他严重器质性疾病如心力衰竭、肝衰竭、慢性肾脏疾病等;②合并恶性肿瘤者;③结石直径>20 mm者;④合并前列腺增生者;⑤合并尿源性脓毒血症者;⑥妊娠期妇女;⑦临床资料不全者;⑧有明显手术禁忌证者。

采用随机数字表法将其分为观察组（n=38）和对照组（n=38）。对照组中，男22例，女16例;年龄22～67岁，平均（39.3±7.6）岁;病程2～13个月，平均（4.3±1.4）个月;结石直径8～25 mm，平均（17.0±0.5）mm。观察组中，男20例，女18例;年龄21～69岁，平均（38.6±7.8）岁;病程2～12个月，平均（4.3±1.2）个月;结石直径8～26 mm，平均（15.0± 0.3）mm。两组患者的性别、年龄、病程、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

1.2治疗方法

对照组患者给予全身麻醉生效后，取斜仰卧膀胱截石位，在输尿管镜直视下采用斑马导丝引导进入输尿管至结石嵌顿部位，以200 μm钬激光光纤进行碎石，手术过程中，尽可能将结石击碎至粉末化，术后常规留置F6双J管。

观察组患者给予全身麻醉生效后，首先取膀胱截石位，在膀胱镜监视下自患侧输尿管逆行留置F5输尿管导管，并留置导尿管;输尿管导管外接生理盐水，扩张肾盂制造人工肾积水，并将输尿管导管与尿管妥善固定。患者改为俯卧位后，将术侧腰部抬高，在B超引导下于腋后线第11肋间或第12肋下穿刺患侧肾盏建立肾扩张通道，见有尿液流出后，置入斑马导丝，并依次扩张皮肾通道至F16，放置撕开鞘;自通道置入输尿管镜，寻及结石后采用200 μm钬激光光纤以“蚕食法”粉碎结石，并以盐水灌洗将结石碎块冲洗出来，术后放置F6双J管，经皮肾通道内留置F14硅胶管。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、住院时间、并发症发生情况以及术后3 d、术后1个月的结石清除率。并发症包括肾周积液、感染及出血等。残留结石最长径≤3 mm或完全无结石残留，表示结石清除[3]。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、住院时间的比较

观察组患者的手术时间和住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后3 d、术后1个月结石清除率的比较

观察组患者术后3 d的结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后1个月的结石清除率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1个月的结石清除率均高于本组术后3 d，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后并发症总发生率的比较

观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

嵌顿性输尿管上段结石是泌尿外科的一种常见疾病，由于结石滞留时间较长，容易形成息肉，结石与输尿管管壁发生粘连，又会产生炎性肉芽组织包裹。因口服药物排石及传统的体外冲击波碎石术等治疗手段对于嵌顿性输尿管上段结石的效果欠佳，所以临床上在治疗此类结石时，选择一种合适的方法显得尤为重要[4]。目前临床多采用直视下微创经皮肾镜碎石术、经尿道输尿管镜碎石术等方法进行治疗。但现阶段临床上对这两种手术方式的临床疗效仍无统一的意见。

经尿道输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，虽具有手术创伤小、安全性好等诸多优点，但由于结石形状不规则，结石嵌顿下方输尿管扭曲、局部管腔狭窄、炎性息肉包裹等因素，进而影响到了输尿管镜进镜及进一步碎石过程[5-6]。本研究结果提示，观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），对照组患者术后发生感染1例、肾周积液2例、肾绞痛1例，分析其原因主要为：输尿管上段结石嵌顿时间较长，结石周围局部炎性肉芽组织包裹严重，在碎石过程中损伤了输尿管壁及肉芽组织引起出血，很快视野变得模糊不清，腔内冲洗液发红，无法看见正常的输尿管黏膜腔道及结石，若此时强行盲目碎石极易导致输尿管穿孔，甚至输尿管黏膜斯脱。术中虽经反复操作冲洗，耗时较长，且加大冲洗量仍效果欠佳，遂在粉碎部分结石后不得不停止操作。诸如此类患者，笔者的经验是，术前良好的评估手术风险，且与患者及家属充分沟通病情，术后通畅泌尿系引流、抗菌药物及解痉对症药物合理应用以及尽量缩短手术时间，均能减少术后并发症的发生率。同时在经尿道输尿管镜碎石术激光粉碎结石过程中，易导致结石碎块发生上移进而返流至肾内，大大地降低了结石的清除率[7]。国内杨念龙等[8]也认为，当结石位于L4横突以上时，行输尿管镜钬激光碎石术成功率较低。本研究中，对照组患者均给予全身麻醉生效后，取斜仰卧膀胱截石位行手术，目的就是为了减少呼吸运动对碎石过程的影响，同时利用重力作用减少结石上移至肾盂的机会[9]。但即便如此，仍无法完全阻止碎石的向上漂移，导致碎石清石失败。

与之相比，微创经皮肾镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，由于该术式应用于临床已多年，技术成熟。虽在手术过程中需要穿刺肾脏组织，进而建立经皮肾通道，但如果在B超的精确辅助引导下，可以有效地避开肾脏较大血管，不容易出现误伤;手术过程中不会受到输尿管狭窄或扭曲的影响，同时术前预置的F5输尿管导管可进一步防止碎石过程中结石碎块被冲至输尿管远端[10];另外手术在肾盂内操作，取石通道安全、顺畅，操作空间较大，借助钬激光的切割、电凝及汽化作用，可同步处理结石周围炎性包裹性息肉[11];通畅的泌尿系引流也可尽量减小肾内高压，从而进一步降低泌尿系感染的机会[12]。上述因素均可以在很大程度上提高一次性结石清除率[13-14]。本研究结果提示，观察组患者术后3 d的结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示微创经皮肾镜碎石术较之经尿道输尿管镜碎石术，一期结石清除率较高，与鲁成军等[15]的研究结论一致。而对于一期手术未完全清石患者，可采用口服药物排石、体外冲击波碎石等其他辅助手段增加结石清除率[4]。本研究结果也提示，观察组患者术后1个月的结石清除率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），且两组患者术后1个月的结石清除率均高于本组术后3 d，差异有统计学意义（P<0.05），提示对于一期手术未完全清石患者，亦可采取上述辅助治疗手段增加结石清除率。同时，笔者在本研究中也得出总结：微创经皮肾镜碎石术的缺点在于操作过程较经尿道输尿管镜碎石术相对复杂，且术后大部分患者需留置肾造瘘管，进而增加了患者手术时间及住院时间。本研究结果提示，观察组患者的手术时间和住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。解决这一缺点的途径包括：①需要丰富熟练的具有微创经皮肾镜碎石术操作经验的医师完成手术;②碎石过程中尽量采用“蚕食法”将结石粉末化，部分患者术后可不留置肾造瘘管，从而缩短住院时间。

综上所述，相比于经尿道输尿管镜碎石术，临床应用微创经皮肾镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，结石清除率较高且术后并发症较低，值得具有条件的医院推广应用。但需结合本单位临床开展实际工作情况综合考虑，选择有利于患者的最佳术式。

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（收稿日期：2019-06-13  本文编辑：孟庆卿）