输尿管镜气压弹道碎石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石疗效比较

连乐林　张育周

【摘要】 目的：探究并分析输尿管镜气压弹道碎石手术和后腹腔镜输尿管切开取石手术两种手段治疗输尿管上段结石的临床效果。方法：选取本院2014年6月-2016年3月输尿管上段结石患者100例，按照随机数字表法分为两组，每组各50例。观察组采取输尿管镜气压弹道碎石手术，对照组采取后腹腔镜输尿管切开取石手术治疗，比较分析两组临床治疗的效果。结果：观察组患者治疗成功率、结石清除率均为100%高于对照组，而观察组患者并发症发生率2.00%少于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组平均手术时间、住院时间和镇痛药用药频次明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：输尿管上段结石患者通过输尿管镜气压弹道碎石手术治疗结石清除率较高，并发症发生率较低且术后恢复较快，故临床治疗效果更为显著。

【关键词】 输尿管镜； 气压弹道碎石术； 输尿管切开取石术； 输尿管上段结石

【Abstract】 Objective：To explore and analyze the clinical effects of ureteroscopic pneumatic lithotripsy and posterior laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：100 cases with Upper ureteral calculi were selected from June 2014 to March 2016，according the random table method they were divided into two groups，50 cases in each group.Observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with posterior laparoscopic ureterolithotomy，the clinical treatment effects of two groups were compared and analyzed.Result：The treatment success rate and stone clearance rate of the observation group were 100%，higher than the control group，observation groups incidence of complications was 2.00%， which was less than the control group，the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）.The mean operative time， hospital stay and analgesic use frequency in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Ureteroscopic lithotripsy with ureteroscopic lithotripsy is an effective method for the treatment of upper ureteral calculi. The rate of complication is lower and the rate of postoperative recovery is faster， so the clinical effect is more significant.

【Key words】 Ureteroscopy； Pneumatic lithotripsy； Ureterolithotomy； Upper ureteral calculi

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.018

泌尿外科各疾病中輸尿管结石是较为常见且发病率较高的疾病，患者患病后会出现尿绞痛、血尿和肾积水等表现，并导致其肾脏功能受到显著影响，所以确诊后需要及时治疗[1-2]。由于结石部位的解剖特点，输尿管上段结石手术治疗的过程中很可能损伤患者的输尿管，使得结石滑入肾盂口，最终导致结石的清除率不佳[3]。且输尿管上段结石患者的病情比较复杂，因此必须要根据不同患者的不同情况合理选择方案加以治疗。输尿管弹道碎石手术和输尿管镜碎石手术都是该病的常见治疗手段，且最近几年国内泌尿外科微创技术随着整体技术水平的提高，其技术和设备均有所发展，微创手术已经逐渐地取代了以往创伤性较高的开放性手术治疗[4-5]。本院为探究并分析输尿管镜气压弹道碎石手术和后腹腔镜输尿管切开取石手术两种手段治疗输尿管上段结石的临床效果，特随机选取2014年

6月-2016年3月100例患者临床资料进行分析，最终探究讨论的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月-2016年3月期间本院手术治疗输尿管上段结石患者100例，根据随机数字表法分为两组，每组各50例。接受输尿管镜气压弹道碎石手术对照组采用后腹腔镜输尿管切开取石手术治疗。观察组男28例，女22例，年龄25～69岁，平均（34.7±5.2）岁；对照组男29例，女21例，年龄24～70岁，平均（35.2±5.6）岁。以上患者均符合以下入选标准：（1）患者无体外冲击波碎石术失败治疗经历或者手术禁忌证；（2）输尿管内结石存留时间已经超过8周，或者不足8周但已经出现了炎性息肉包裹；（3）单侧结石的直径大于15 mm；（4）患者的患侧输尿管无先天性的畸形，未曾患过严重泌尿系急性感染的情况；（5）自愿签订知情同意书后加入本研究，且两组患者一般资料比较差异均统计学无意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：（1）既往有输尿管手术或同侧肾脏病史者；（2）同侧肾结石合并者；（3）输尿管双侧结石者

1.2 方法 观察组：所有患者接受输尿管镜气压弹道碎石手术治疗，麻醉方式为腰硬联合麻醉，患者手术体位取截石位，经患者尿道置入输尿管硬镜（WOLF 8.0～9.8F）直至患者的膀胱。然后找到结石侧的输尿管管口，将输尿管沿导管插入，输尿管硬镜将沿着导管冲水进入到患者的输尿管内至结石。调节水压，沿着输尿管镜操作腔将气压弹道碎石至结石处，然后通过使用连续的脉冲模式击碎结石，如果碎石的直径小于3 mm则能够由水流冲出，对于直径较大的碎石或者一些伴有息肉的碎石则需要使用取石钳将其取出。最后，手术后常规留置5F双J管引流，持续引流4周左右。对照组：所有患者接受后腹腔镜输尿管切开取石手术进行治疗，手术前复查KUB并确认患者体内的结石部位是否发生改变。然后置入导尿管，麻醉方式为全身麻醉，手术体位取健侧位，于患者腋后线肋缘取长度15～20 mm的皮肤切口，钝性将肌层和腰背筋膜分开，食指稍加游离腹膜后腔置入自制气囊，给予400～600 mL充气，为保证保留后腹膜腔隙扩张充气状态持续5 min。然后分别于患者腋后线肋缘下、腋前线肋缘下置入1.0 cm和0.5 cm套管，构建出大约15 mm Hg气腹压的CO2气腹。然后通过套管插入后腹腔镜、分离钳以及超声刀等器材，沿患者的腰大肌、肾周筋膜外侧游离直至患者的患侧输尿管，然后使用分离钳将结石上段固定，再纵向切开输尿管，分离结石，若伴有息肉则一并切除，结石完全分离后常规留置腹膜后引流管，引流时间4～5周，使用可吸收4-0线缝合输尿管切口。手术接受后，两组患者均使用双氯芬酸钠栓剂缓解疼痛，并抗生素预防抵抗术后感染。

1.3 观察指标 统计并观察比较两组患者的平均手术时间、平均住院时间、手术治疗成功率、结石清除率，治疗后镇痛药使用次数和术后并发症的发生率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗情况比较 观察组患者治疗成功率、结石清除率均为100%高于对照组，而观察组患者并发症发生率2.00%少于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者手术、住院时间、镇痛药用药频次比较 观察组平均手术时间、住院时间和镇痛药用药频次明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

输尿管结石属于泌尿外科患病率较高的一种疾病，其发病原因也有许多种，一部分输尿管结石是由于细菌导致的，同时男性相比女性来说，发病率更高。由于尿路的蠕动作用，患者的原发性肾结石会进入输尿管，从而导致输尿管尿液淤塞，形成输尿管上段结石，重力作用也是原发性肾结石进入输尿管的成因之一[6-7]。患者发病时，面色苍白，状态虚脱，同时会有恶心、呕吐、便秘等症状伴随，对患者的正常生活起到了很大的影响。通常情况下，直径较大的结石不能自行排出，所以最终会导致患者的输尿管梗阻，而长期的梗阻则会引发一系列并发症，如尿路感染、甚至肾衰竭、肾萎缩等，对于输尿管结石患者而言尽快排石十分关键[8-9]。因此针对输尿管上端结石的治疗尤为重要，患病率较高且根据梗塞的发生部位和梗塞程度的不同，患者可选择的治疗方案不尽相同。目前，输尿管弹道碎石手术、开放性手术、输尿管镜碎石手术等都是较为常见的治疗手段。对于保守治疗不能清除输尿管上段结石的患者，临床治疗上首选体外冲击波碎石。体外冲击波碎石术是通过仪器设备产生冲击波，对准尿路结石，经过多次释放能量后，结石会被击碎，伴随尿液排出体外，虽然利用此方法治疗经济性好，对患者的損伤也小，但由于狭小的输尿管管腔以及结石周围液体空隙较小，冲击波空化作用较弱，体外冲击波碎石在直径小于1 cm的输尿管结石治疗后排净率约为69.3%，直径大于1 cm的输尿管结石体外冲击波碎石后排净率仅59.0%。尤其对于嵌顿停留时间长、较大、较硬，有肉芽组织包裹或合并息肉、狭窄等因素的复杂性输尿管上段结石，体外冲击波碎石治疗效果并不十分理想[10-11]。对于这类患者，传统主要以开放取石为治疗手段，但手术治疗周期长、创伤大。随着近年来微创技术和设备在泌尿外科的发展和应用，微创技术已经逐渐取代开放手术成为治疗复杂性输尿管上段结石的主要临床治疗手段。本次调查研究结果显示：观察组患者治疗成功率、结石清除率均为100%高于对照组，而观察组患者并发症发生率2.00%少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组平均手术时间、住院时间和镇痛药用药频次明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明输尿管镜气压弹道碎石手术治疗的效果更优。

目前，国内输尿管镜以及腹腔镜手术的临床应用范围比较广泛，技术水平也日渐成熟并逐渐成为治疗泌尿系统科输尿管结石治疗的重要手段[12-13]。输尿管镜气压弹道碎石手术治疗输尿管结石的主要优势在于这一手术方式能够利用人体自然腔道开展手术，所以手术的出血量少、手术创伤小、术后患者恢复快、且手术的操作简单、快捷，这一手术治疗手段主要适用于中下段输尿管结石患者的临床治疗[14-15]。由于输尿管上段结石通常会由于长时间的梗阻而致使输尿管上端扩张迂曲成角，并形成一种肉芽组织增生包裹，且通常患处距离患者的输尿管口比较远，所以如果进行输尿管弹道碎石术则可能会导致手术中造成患者出现输尿管撕脱、穿孔等较为严重的并发症[16-17]。另外，输尿管上段的结石部位靠近肾盂，输尿管呈现为漏斗形状，所以在进行手术过程中冲洗的碎石很容易进入到患者的肾盂肾盏，因此如果患者为上段结石则需要考虑使用其他手术方式进行治疗[18-19]。输尿管镜手术的重点在于手术操作者需要具有较为丰富的临床经验，手术操作熟练技巧。后腹腔镜输尿管切开取石手术治疗的最大优势为只需要进行一次手术即可将结石完整地取净，基本上不需要再联合其他治疗手段或者再次治疗[20-21]。而腔镜手术的关键在于主治医生是否能够准确地找到输尿管并对输尿管进行缝合。

综上所述，输尿管上段结石患者通过输尿管镜气压弹道碎石手术治疗结石清除率较高，并发症发生率较低且术后恢复较快，故临床治疗效果更为显著，值得推广其在临床治疗上的使用范围。

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（收稿日期：2016-12-16） （本文编辑：周亚杰）