微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石合并肾积脓

丁国栋　吴国忠

[摘要]目的分析微创经皮肾镜取石术在治疗输尿管上段结石合并肾积脓中的临床疗效。方法选取2015年6月～2016年8月我院采用经皮肾镜取石术治疗的输尿管上段结石合并肾积脓患者41例作为研究对象，将所有患者随机分为两组，A组20例，B组21例。A组采用经皮肾镜取石术，B组先行肾造瘘术，后行取石术，对比两组治疗情况及并发症发生率。结果A组手术时间、住院时间及住院费用均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量、取石成功率及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石合并肾积脓临床效果显著，安全可靠，可有效可减少住院时间及住院费用，术后需严密观察，加强抗感染治疗。

[关键词]经皮肾镜取石术；输尿管上段结石；肾积脓

[中图分类号]R699.4

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2016）23-205-03

肾结石是泌尿外科常见疾病，以输尿管上段结石最为常见。血尿、疼痛是输尿管结石最常见的临床症状，若患者不及时干预治疗，随着病情的发展，常常导致输尿管狭窄、梗阻、感染，甚至出现化脓等严重并发症及输尿管结石合并肾积脓等严重的病症，威胁患者的生命。输尿管结石合并肾积脓表现为多发性输尿管上段梗阻合并肾盂肾盏扩张，结石的大小、成分及位置多变，采用手术取石难度较大，且术中不易完全将结石清除，术后复发率及感染率较高，预后效果较差。近年来，医学技术的快速发展，微创经皮肾镜取石术在临床中的广泛应用，大大提高了结石的取出率，降低了术后感染的风险，为患者预后的恢复提供了有利的条件。本研究分析微创经皮肾镜取石术在治疗输尿管上段结石合并肾积脓中的临床疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月一2016年8月我院采用经皮肾镜取石术治疗的输尿管上段结石合并肾积脓患者41例作为研究对象，本研究经我院伦理委员会批准。对尿检阳性的患者给予抗生素治疗，复查尿常规提示尿路感染好转后方可手术。将所有患者随机分为两组。A组20例，男8例，女12例；年龄28～67岁，平均（42.0±2.9）岁；结石位置：左侧11例，右侧9例；入院时腰痛病史7例，发热4例，无明显症状于体检时发现9例。B组21例，男5例，女16例；年龄26～69岁，平均（41.4±2.5）岁；结石位置：左侧10例，右侧11例；入院時腰痛病史5例，发热6例，无明显症状于体检时发现10例。纳入标准：所有患者均经血尿常规、双肾CT、泌尿系彩超、中段尿培养及KUB+IVU检查后明确诊断。排除标准：排除无法耐受此次手术治疗的患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

B组采用先行肾造瘘术，后行取石术，具体操作方法如下：（1）给予患者气管插管全身麻醉，待麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾。在12F WOLF李逊镜的直视下进入膀胱，并在输尿管内放置F6输尿管导管，同时留置一条尿管。（2）随后取患者俯卧位，常规消毒铺巾，在超声的辅助下实施定位，对患者进行穿刺，穿刺部位的选择于十一肋间或十二肋下穿刺，若发现肾积脓，则抽取5mL脓液送检。（3）置入导丝后，扩大至F18到肾，同时留置F18Peel-away鞘，术中需注意低压灌注（压力<20ramHg），保证灌注液良好的回流。（4）置人李逊镜，待确定Peel-away鞘已完全位于患者肾集合系统内后，留置F18肾造瘘管。（5）肾造瘘术完成后密切关注患者病情变化，5～7d后实施取石术。给予患者气管插管全身麻醉，取俯卧位，经原造瘘管放置导丝，并由F18扩张鞘扩张后留置F18Peel-away鞘，寻找结石，使用碎石机将结石击碎后取出，最后留置F6双J管及肾造瘘管。A组采用经皮肾镜取石术，麻醉方式与手术步骤与B组（1）（2）（3）一致，在留置F18Peel-away鞘后置入逊镜，在负压吸引的帮助下将肾脏中大量的脓液吸除，看到结石后直接使用碎石机击碎后取出，最后留置F6双J管及肾造瘘管。两组患者术后均给予生命体征监测，同时给予常规抗生素静脉滴注治疗，避免术后感染。及时复查血常规、降钙素原、急诊生化指标等。术后3d复查腹平片（KUB），掌握患者双J管的位置及是否存在残余的结石，取石手术结束5-7d方可将造瘘管拔除，术后30d拔除双J管。

1.3观察指标

对比两组治疗情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用等。对比两组术后并发症发生率，包括发热、感染性休克、肾萎缩、肾周脓肿、术后迟发性出血、死亡等。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组治疗情况比较

两组手术取石成功率为100%。A组手术时间、住院时间及住院费用均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2并发症

A组20例患者中，术后出现1例感染性休克，经碳青霉素类抗生素治疗后痊愈；B组21例患者中，肾造瘘术后出现1例发热，取石术后出现2例发热，给予加强抗感染治疗后痊愈。两组患者术后均未出现肾周脓肿、术后迟发性出血、死亡等，对患者进行1年的随访，41例中，共39例获得随访，其中出现2例肾萎缩，其余37例患者肾功能均得到恢复。由此可见，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3.讨论

微创经皮肾镜取石术术后最严重的并发症便是感染，感染严重的患者可出现感染性休克，一旦发生，患者感染病情将迅速发展，甚至对生命造成威胁，尤其是输尿管上段结石合并肾积脓患者，术后感染率将更高。目前，临床上多采用分期手术的方式治疗输尿管上段结石合并肾积脓，即一期肾造瘘+二期取石术。此种手术方式可有效的将结石取出，但分期的手术操作将增加患者的痛苦，同时延长了患者的住院时间，增加治疗费用。此外，分期手术时间较长，若术中灌注压力控制不当，极易出现肾盂压力过高、肾盂集合系统穿透导致冲洗液外渗、肾积脓流出，大大增加了感染的风险。

本研究分析微创经皮肾镜取石术在治疗输尿管上段结石合并肾积脓中的临床疗效，结果显示，A组手术时间、住院时间及住院费用均低于B组，两组术中出血量、取石成功率及并发症发生率比较差异无统计学意义，表明与分期手术相比，微创经皮肾镜取石术手术时间及住院时间短、治疗费用低，减轻了患者的经济负担，且A组手术一次便可取石完成，而B组需分期完成，增加了手术风险。术后两组患者均出现发热等感染现象，但经抗生素治疗后生命体征均恢复正常，未出现明显的并发症，肾功能均得到不同程度的恢复，手术安全性高。虽微创经皮肾镜取石术具有取石率高、手术时间短、安全性高等特点，但实施手术时需注意以下几点：（1）对于合并肾积脓患者而言，在抗生素选择时应将碳青霉烯类抗生素作为首选。医学研究显示，上尿路结石中最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，而革兰阴性杆菌耐药率较低属碳青霉烯类抗生素。（2）大量数据表明，输尿管上端结石合并肾积脓手术时间越长，患者出现术后感染几率越大。因此，采用微创经皮肾镜取石术治疗与分期术后相比，手术时间明显减少，可有效的降低术后感染发生率。（3）注意术中灌注液的压力，灌注液压力过大或过小均会对患者造成严重影响，给手术增加不必要的问题，或增加术后感染的风险。术中可借助负压吸引装置或其他相关的负压技术控制肾盂内压。（4）术后需严密监测患者生命体征变化，观察造瘘管术后通畅程度，发现问题尽早处理，及时复查KuB，了解并掌握患者肾积水状况及双J管位置情况。此外，术后还需观察患者体温变化，有助于及时调整抗生素的用量。

综上所述，微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石合并肾积脓临床效果显著，安全可靠，可有效可减少住院时间及住院费用，术后需严密观察，加强抗感染治疗。