良性阵发性位置性眩晕

王菲

（中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳 110001）

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）俗称耳石症，表现为因头位改变诱发的、短暂旋转性眩晕为主要特征的眩晕。耳石症为良性疾病，不容易造成很严重的并发症。阵发性就是眩晕时间短，一般都≤1 min。位置性是说它跟位置变化有关系，经常是患者一起床，一躺下，或者躺着一翻身眩晕了。该病发病率较高，可由于过去认识不足，人们往往将该病误认为神经内科疾病，给予不对症的治疗，延误病情。经过国内外近几十年的研究，近些年大家对本病认识才逐渐清晰。耳石症是导致眩晕的第一大疾病群，几乎占眩晕人群的1/3，中老年女性患者居多。

1 病因

内耳除了有听觉作用外，还是一个维持平衡的器官，我们称之为前庭，包括球囊、椭圆囊和三个半规管，其中还包含了形状像石头的碳酸钙结晶（我们称之为耳石），非常微小，但是功能强大，我们就是通过耳石感受速度感，平衡感以及空间感，比如汽车的加减速及电梯的升降。正常人耳石位于内耳的椭圆囊和球囊的囊斑上，当各种原因导致部分耳石脱落，掉进了半规管内，如再发生头位变动，引起耳石移动，并因此引发半规管内液体的流动，刺激半规管的毛细胞，就会引起短暂的旋转性眩晕，甚至恶心、呕吐。

耳石的脱落可以为原发性的，也可以是继发性的，如因暴力冲击后，或是老化脱落，也可继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋、维生素D缺乏症等疾病。

2 分型及机制

按照耳石进入半规管的位置分类：①后半规管耳石症，当头向后屈或向后卧位时，耳石易进入后半规管，也是最常累及的半规管，约占总发病率的80%～90%；②水平半规管耳石症，当侧卧时耳石易入水平半规管，发病率约为10%；③由于向后卧位时，前半规管的入口高于椭圆囊平衡斑，故耳石不易进入，所以前半规管的耳石病发病率极低，仅占2%。还有一少部分患者可以为混合型BPPV。按照耳石在内耳黏附的位置分为管石型和壶腹嵴顶型，管石型是BPPV最常见的分类。

3 临床表现

BPPV最主要的临床表现有如下几点。①特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕；②每次眩晕持续时间一般≤1 min；③常伴有视物旋转的主诉；④部分患者有一定的潜伏期，一般头位改变数秒后才出现症状；⑤有适应性或易疲劳性，即反复转到刺激位置眩晕程度会减弱；⑥间歇期可无任何不适，一般不会有意识丧失，无肢体麻木无力，说话清楚，思维清晰；⑦有一定的自愈性，病情可在数周或数月内自行缓解，恢复期可无明显视物旋转，但可有头重脚轻及飘浮感等后遗症状，少数人可延续到数年，目前有研究表明后遗症状长短可能与自身焦虑及抑郁状态及人格特征等呈一定的相关性。

出现上述症状，就可能患上了耳石症，但最终确诊并明确耳石的部位，还要经过严格的相关检查。

耳石脱落的位置不同，可表现出不同方向的眼震，这是进行耳石定位的依据。后半规管耳石症的临床表现：后仰躺下以及坐起时眩晕，如在口腔科的治疗床上躺着，或者低头洗头时会出现眩晕，而且患者往往会有晨起眩晕较重，随后可缓解的主诉，耳石症查体会发现顺时针或逆时针扭转性眼震。水平半规管的耳石症的临床表现：通常表现为躺在床上向左右翻身时都会眩晕，但向其中一侧翻身时更重，当睁眼后出现眼前快速旋转，比后半规管BPPV的眩晕、呕吐更重；查体会发现患者变换体位后出现水平性眼震，向一侧翻身眼震幅度大，向另一侧眼震幅度小。

4 检查

诊断BPPV的金标准是变位试验。介绍常用的Dix-Hallpike和滚转试验(Roll-test)。试验中给予患者的角度和加速度是试验准确与否的关键。

4.1 Dix-Hallpike试验 确定后半规管或前半规管BPPV常用的方法。患者坐于检查床上，检查者位于患者后方或前方，双手把持其头部，向左或者右转45°，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°，由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30 s,此时耳石症的患者会出现视物天旋地转的感觉，一般时间在几秒到几十秒之间，一般≤1 min，并可以观察到患者出现向地性眼震，眼震消失，晕感随之消失。

4.2 滚转试验 确定水平半规管BPPV常用的方法。向大地方向的眼震称为向地性眼震，向天空方向的眼震为背地性眼震。患者平卧于检查床上，头下放枕头，向左侧或者右侧快速转头，此时耳石症患者会出现视物旋转或快速移动、 恶心、呕吐等症状，并可观察到向地性或背地性眼震，一般持续数秒到几分钟，眼震消失，晕感也随之消失。需要注意每个位置均要观察眼震＞30 s，每侧分别进行2次，注意观察眼震的方向准确判断出耳石症的侧别，才能准确的给出治疗方案。

5 诊断及鉴别诊断

耳石症的诊断既要结合上述的临床症状也要结合相关的变位试验，才能给出较合理的诊断。但在临床中我们也经常遇到一些症状和眼震变化均不符合典型耳石症的患者，对于这部分患者我们要提高警惕，注意鉴别诊断：如果我们给予几次的复位治疗后明显好转且眼震消失或减轻，可以确诊；但如果经过多次复位治疗后仍不见好转的患者，我们要提高警惕，是否为其他类型的位置性眩晕(如前庭阵发症、前庭性偏头痛等)，尤其要注意与中枢性位置性眩晕的鉴别，以免延误病情及治疗。

临床中我们要注意详细询问病史长短，遇见临床中病史超过1个月的患者，主诉最开始视物旋转的症状，随后该症状消失，出现头重较轻，头晕的症状，查体确未发现阳性体征，且除外其他外周性眩晕及中枢性眩晕，那么我们可以考虑这些患者可能是耳石症的后遗症状，可嘱其此症状可能是耳石症的正常反应，不必过分担忧，一般持续1个月左右就会消失，可口服药物缓解病情，随诊观察。

6 治疗

良性阵发性位置性眩晕的治疗主要依靠手法复位，其次可以配合药物辅助治疗、前庭康复和手术治疗。

6.1 手法复位 手法复位的目标是将脱落的耳石复位至原先所在位置。成功治疗取决于正确判断患侧，以及耳石症的类型。因为后半规管的内径比水平半规管大，所以临床上后半规管的复位成功率要高于水平半规管耳石症。临床最常用的耳石复位法：Epley耳石复位法和Barbecue翻滚耳石复位法。如果不具备复位条件的社区医院，且高度怀疑耳石症的患者，可先嘱其保持健侧卧位，枕头垫高，减少头部转动的机会以及尽量减慢头部移动的速度，以减轻患者的痛苦，减少阵发性眩晕的发作，待有条件后可以转诊具有一定诊断及治疗能力的大型医院诊治。

6.2 药物治疗 药物治疗是辅助治疗，主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。桂利嗪或氟桂利嗪等有一定效果，也可加服血管扩张剂及西地泮类药物，也可口服金纳多和敏使朗，但是建议前庭抑制剂不要使用＞72 h，如使用时间过长，可增加后期前庭失代偿的症状，不利于前庭的恢复。

6.3 手术治疗 如上述疗法无效，且影响生活工作质量者，可行后壶腹神经切断术、半规管阻塞术、4%利多卡因和链霉素鼓室内注射等，临床上极少采用。