胆脂瘤中耳炎

2019-01-08王菲

中国实用乡村医生杂志 2019年3期

王菲

（中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳 110001）

中耳炎是耳鼻喉科的常见病，一般分慢性化脓性中耳炎（就是常说的鼓膜穿孔）和胆脂瘤中耳炎。胆脂瘤中耳炎是中耳炎中最重的一个类型，胆脂瘤虽然名字带有“瘤”，却不是真的肿瘤，而是脱落堆积的鳞状上皮组织，会像肿瘤一样会破坏周边的结构，具有肿瘤的生物学行为。胆脂瘤的上皮组织在中耳、乳突内堆集生长，越聚越大，不断地向四周扩张，从而造成邻近的骨质破坏，有可能造成周围器官的并发症。因此,本病的治疗是一经诊断就应尽早手术，而且手术的主要目的是为了彻底清除病灶，预防并发症，提高听力不是主要目的。

1 病因

胆脂瘤好发的部位是中耳和乳突，最多见的病因是咽鼓管功能异常。咽鼓管是一条帮助中耳维持压力的重要通道，一旦咽鼓管受阻，中耳内会出现渗出和负压，如不及时治疗，会形成分泌性中耳炎。病情继续进展，会出现鼓膜粘连或者形成胆脂瘤。唇腭裂的患者大多咽鼓管先天发育异常，因此胆脂瘤的患病几率要高于正常人。还有其他原因，如中耳炎治疗不及时使得中耳腔内的小的呼吸通道堵塞，会形成胆脂瘤。鼓膜穿孔、长期反复耳流脓的患者，鼓膜表面的上皮层向中耳腔内生长形成胆脂瘤。少见的原因，如外伤导致鼓膜碎片或皮肤进入中耳腔形成胆脂瘤。还有一部分在出生前伴随的称为“先天性胆脂瘤”。

2 临床表现

因胆脂瘤所在位置的不同，患者的症状差别很大。

2.1 耳流脓部分患者可无任何症状，只是无意体检时发现。慢性化脓性中耳炎有明显的可察觉的耳流脓，胆脂瘤型中耳炎往往脓性分泌物伴有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭，偶见脓带血丝。

2.2 听力改变部分患者没有耳流脓只有听力下降，上鼓室内小胆脂瘤，听力可基本正常。即使听骨部分遭到破坏，但因胆脂瘤可作为听骨间的传声桥梁，听力损失也可不甚严重。鼓膜查看时可见松弛部内陷，局部白色上皮样物或局部红色肉芽样物，病变累及耳蜗时，可呈混合性聋，严重者可为全聋。耳鸣，多因耳蜗受累之故。

2.3 其他部分患者出现面瘫或眩晕或头痛，原因是其周围都是重要的器官，如大脑、小脑、大血管，面神经及听神经。特别是接近颅腔，只有一层薄骨板相隔，随着胆脂瘤体的不断增大，压力加大，压迫骨质板相隔，空洞也扩大。一旦骨壁穿破，脓液和细菌即可经此而进入颅内。如果不及时治疗，可危及生命。

3 检查

3.1 耳镜检查表现为鼓膜松弛部或紧张部内陷，可见灰白色胆脂瘤痂皮或红色肉芽组织，可伴有脓性分泌物。

3.2 听力学检查听力可基本正常，或为传导性听力损失，也可为混合性听力损失甚至感音神经性聋。咽鼓管功能检查可为正常或不良。

3.3 影像学表现中耳CT可表现为中耳腔内局部软组织密度影，典型的骨质破坏空腔，可伴有骨质吸收破坏，边缘整齐硬化，可有“鸡蛋壳”征。

4 诊断及鉴别诊断

4.1 病史反复流脓甚至流脓血，听力下降就要怀疑胆脂瘤中耳炎。

4.2 耳专科检查包括耳镜检查和听功能检查等，可见鼓膜松弛部或紧张部后上方内陷袋，有时可见内陷袋里有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，闻之有奇臭，常伴有肉芽形成，感染时有脓。注意观察是否合并面瘫、耳后脓肿形成等颅内外并发症表现。听力变化大，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。

4.3 影像学检查中耳CT检查可明确中耳病变范围，是否存在骨质破坏。如有颅内侵犯还可以做颅脑磁共振（MRI）。

5 治疗

患者一旦确诊患有胆脂瘤中耳炎，除非身体条件不允许，都必须尽快手术治疗。治疗原则为根除病变组织，预防并发症，重建中耳传音结构。①彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉及有病变的骨质和黏膜等，尽可能求得一干耳。破坏越轻，功能保留越多。②重建听力。术中需要探查中耳内听小骨的活动状态，如果听小骨已经被侵蚀或活动受限，且患者术前听力显示为传导性聋或混合聋，术中我们要根据患者经济状况及年龄等情况综合建议患者更换人工听小骨，重建听力。③如已经形成脑脓肿、脑膜炎等颅内并发症，首先请脑外科积极治疗并发症，待病情稳定后尽早行耳科手术。

术后定期清理外耳道分泌物保持耳道清洁，注意改善咽鼓管的功能状态，可以行咽鼓管吹张来达到目的。即便如此，胆脂瘤偶尔会出现复发病例，儿童患者复发率更高，即使是水平较高的医生，也不能保证不复发。患者需要严格遵守手术医生的要求，按时复诊，注意改善咽鼓管功能状态，定期随诊。