颌下区肿块的鉴别诊断分析与临床研究

侯婷婷 黄绍辉 董婷婷 王 莉 高晓杰

（1 辽宁省丹东市口腔医院颌面外科，辽宁 丹东 118002；2 中国医科大学附属口腔医院口腔颌面头颈外科，辽宁 沈阳 110000；3 辽宁省辽阳市第二人民医院口腔科，辽宁 辽阳 111000）

颌下区肿块为口腔颌面外科上常见的体征之一，任何年龄均可发病，患者常因发现肿块而就诊，可无痛或伴疼痛。颌下区是炎症、肿块及囊肿的好发部位，及时明确诊断对指导治疗非常重要[1]。因此临床上需仔细诊断及鉴别。本院自2013年1月至2017年12月收治的颌下区肿块患者268例进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

本组268例，男144例，女124例，年龄3个月～75岁。本组268例颌下区肿块中，颌下淋巴结炎134例，年龄3个月～63岁，占50%，其中化脓性淋巴结炎120例，结核性淋巴结炎14例。颌下腺炎60例，年龄6～60岁，占22.4%，其中细菌性炎症50例，病毒感染10例。良性肿瘤30例，年龄15～50岁，占11.2%，其中混合瘤18例，血管瘤10例，神经鞘瘤2例。恶性肿瘤16例，年龄45～75岁，占6%，其中黏液表皮样癌4例，腺样囊性癌4例，腺癌2例，恶性混合瘤2例，恶性淋巴瘤4例。囊性肿块28例，年龄6～40岁，占10.4%，其中舌下腺囊肿潜突型22例，颌下腺囊肿2例，颌下区囊性水瘤4例。

2 结 果

颌下区主要内容物为颌下腺，还存在颌下淋巴结3～6个及血管神经，还有20%舌下腺可突入颌下区，这些组织来源的病变都可表现为颌下肿块。本组268例病例中，炎性肿块最多见，其次为颌下区肿瘤，再次为舌下腺来源的囊肿，少数为不常见病例，如颌下腺囊肿，恶性淋巴瘤等。

3 讨 论

临床上需要根据病史，临床检查，肿块穿刺吸取细胞学检查及影像学检查，综合分析作出诊断及鉴别诊断。

3.1 颌下淋巴结炎：颌下三角内有3～6个淋巴结，其收纳范围广泛，口腔颌面部的炎症或转移性癌肿，均可造成相应颌下区淋巴结肿大，表现为疼痛性或无痛性肿块。颌下区淋巴结炎常有口腔咽部感染病灶，包括根尖周炎，冠周炎、牙周炎、扁桃体炎等，还可与全身性病因有关，如病毒性感染。本组病例120例为化脓性淋巴结炎，其中有40例与全身性疾病有关，3个月～7岁多见，上呼吸道感染后发现颌下淋巴结肿大，疼痛，及时抗炎抗病毒治疗后痊愈。早期不重视的发展为脓肿，手术切排后治愈。局部因素引起的化脓性淋巴结炎，口腔咽部大部分可发现病灶或患者叙述病史时常提及相应局部感染病史，随局部炎症后出现颌下淋巴结肿大，疼痛化脓或表现为时大时小的肿块，抗感染治疗有效，用兼有抗厌氧菌的抗生素类药物治疗，疗效显著。结核性淋巴结炎，病程发展缓慢，局部们及单个或多个变大无痛性肿大淋巴结，可无全身症状，抗炎治疗无效。本组14例淋巴结核，病史1～6个月，抗炎无效后手术切除肿块，术后病理报告为淋巴结核．术前仅4例怀疑为结核，其他10例误诊为慢性淋巴结炎。由于无明显全身症状，胸片无异常，淋巴结核较易误诊，应详细询问病史，怀疑为淋巴结核者行PPD试验，如孤立性肿大淋巴结抗炎无效者，可行手术切除送病检确诊[2]。

3.2 颌下腺炎：临床上以化脓性颌下腺炎常见，包括急性、慢性化脓性颌下腺炎，急性者表现为颌下区急性发作的肿痛，颌下腺肿大，挤压可见脓性分泌物从颌下腺导管口溢出，大部分患者有明显涎石病的阻塞症状。而颌下区蜂窝织炎挤压颌下腺体，导管口无脓性分泌物溢出。本组28例为急性颌下腺炎。其中18例早期有阻塞症状，拍下颌横断后发现颌下腺导管结石。慢性颌下腺炎表现为颌下区硬质性肿块，无进行性增大，可有进食肿胀病史，颌下腺造影有助于诊断。本组22例慢性颌下腺炎均为无意中发现，由于患者病史遗忘，而易误诊。本组有14例误诊为混合瘤、腺瘤。临床上通过询问病史，及肿块的生长情况，造影检查，可作出确定诊断。本组中10例病毒性颌下腺炎均为流行性腮腺炎病毒所致。因首先从颌下腺起病、起病急，有时易误诊、通过询问病史及接触流腮病员史、血淀粉酶检测，即可明确诊断[3]。

3.3 颌下区肿瘤：发生在颌下腺的肿瘤最多见，间叶组织来源的肿瘤及转移肿瘤少见。本组中32例来源颌下腺上皮组织。16例来源其他组织。良性肿瘤共30例。临床表现为无痛性肿块，生长缓慢，混合瘤多见，CT可示肿块与腺体的关系。血管瘤可通过查体、穿刺抽吸及体位移动试验确诊。神经鞘瘤临床表现与混合瘤相似，术前易误诊为颌下腺肿瘤。恶性肿瘤16例，恶性肿瘤一般生长较快，恶性程度低的生长也较慢，如无明显临床症状，临床难以与良性肿瘤区别，常需术后病理诊断确诊。本组2例高分化黏液表皮样癌患者病史20年，术前诊断误诊为混合瘤。恶性程度高的肿块生长快，早期可有疼痛，舌麻木等，术前可作出定性诊断，但难判定其类型。对怀疑为恶性肿瘤的术中冰冻活检很有必要，可明确诊断，指导手术。如诊断为恶性淋巴瘤，应检查有无原发病灶。本组中4例恶性淋巴瘤，2例经CT检查在扁桃体部发现原发病灶，另2例未发现原发病灶。对单个无疼痛肿大的淋巴结应仔细寻找有无原发病灶。必要时手术切除淋巴结做病检确诊[4]。

3.4 颌下区囊肿：临床表现主要为肿块软、有囊性感，大多数患者为偶然发现颌下区肿大变形而就诊。临床上行穿刺检查+淀粉酶试验对明确诊断很有意义。本组28例囊肿病史3 d～1个月。舌下腺是以黏液性腺泡为主的混合腺，颌下腺是以浆液性腺泡为主的混合腺，所以前者穿刺液黏稠，呈蛋清样，后者稀薄，二者淀粉酶试验阳性。囊性水瘤多见婴幼儿，穿刺液稀薄，镜下有淋巴细胞，淀粉酶试验阴性，可与舌下腺及颌下腺囊肿相鉴别[5]。