贲门癌根治术食管吻合口出血的早期防治探讨

程 勇 韩广森 王刚成 任莹坤 徐勇超 李志猛 刘英俊 王有财

（郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院普外科，河南 郑州 450008）

吻合口出血是贲门癌根治术的早期并发症之一，虽然少见，如果处理不当可导致患者死亡，对出血点进行缝扎是最有效的止血手段之一，但再手术可能增加并发症及高龄、高危患者的病死率，如何能在术中发现并及时处理是临床工作的重点。郑州大学附属河南省肿瘤医院普外科自2017年4月至2018年4月通过术中留置胃管方法早期发现食管吻合口处出血，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：270例患者中男142例、女128例，中位年龄45岁；所有病例术前病理证实为贲门腺癌；行近端胃大部分切除术85例、全胃切除术185例；近端胃大部分切除术后消化道重建：食管胃吻合65例、空肠间置20例；全胃切除术后消化道重建均采用食管空肠Roux-en-Y吻合。切口：单纯经腹手术156例、经腹打开膈肌进入胸腔80例、胸腹联合34例。

1.2 胃管留置方法：完成食管处吻合后，立即留置胃管，胃管尖端越过吻合口约5 cm，将胃管固定于鼻梁及同侧耳朵处，用肠钳在胃管尖端的远端夹闭消化道，助手用生理盐水、注射器反复冲洗胃管，直至冲洗液为淡浅红色或无色后连接负压吸引。关腹前，助手再次用注射器间断、反复冲洗胃管，查看是否存在吻合口出血。如存在明确出血或可疑出血，立即加固吻合口。术后24～48 h拔除胃管。

2 结 果

270例患者中7例发生吻合口出血。术中发现4例并及时加固吻合口成功止血；因观察疏忽，术后发现出血3例，1例出血量较少，经保守治疗成功止血，2例因出现血流动力学不稳定，通过急诊手术成功止血。

3 讨 论

在贲门癌根治术中，如何能预防吻合口出血并避免再手术至关重要[1]，食管吻合口处出血多与手术操作有关[2]。术后吻合口出血主要原因包括：①患者术前有口服阿司匹林等抗凝药物史，术后吻合口渗血。②吻合钉恰好钉在血管上。③术前行新辅助化疗，患者凝血功能差。④吻合器口径选择不合适或进入吻合器时肠管痉挛收缩造成黏膜撕裂。⑤操作不当致闭合线破裂。⑥使用吻合器时操作不熟练造成吻合钉成形不佳、闭合不严密致黏膜下渗血。⑦经鼻放置胃肠减压管、鼻肠营养管时动作粗暴，反复牵拉吻合口，导致黏膜撕裂出血。

本组病例中共发生7例食管吻合口出血，4例于术中冲洗胃管时发现，通过加固吻合口成功止血；3例因观察疏忽于术后返回病房6 h内发现，其中1例考虑黏膜下渗血通过保守治疗后成功止血，另2例失血量较大，保守治疗效果差，因家属担心消化道充气可能导致吻合口漏的风险未采用内镜下诊断治疗[3]，虽然选择性血管造影及栓塞治疗为消化道出血的诊断和治疗的可靠手段[4]，但考虑为小血管出血，栓塞治疗困难，所以通过急诊手术加固吻合口成功止血。7例患者均痊愈出院，虽然无死亡病例，但急诊手术增加了患者的费用和延长了住院时间。

该方法的注意事项及优点：①为避免大量盐水进入远端消化道，在胃管尖端远端5～10 cm处用肠钳夹闭。②一般情况下使用器械吻合时均有不同程度出血、渗血，胃管初始引流液多为淡浅红色的血性液，若引流液始终呈无色、清亮状，应考虑是否存在胃管堵塞或打折。吻合口少量渗血一般不需特殊处理[5]。③并非所有情况都需吻合口加针，对于高龄、高危、高位吻合口的患者，如术中通过留置观察无吻合口出血，可减少盲目加针带来的创伤。④助手留置、冲洗胃管与主刀操作同时完成，不增加手术时间。⑤主刀观察时间充足。⑥多个报道提到术中彻底、细致的止血至关重要[6-8]，在无法行术中内镜检查的情况下，该方法可简单、有效地发现吻合口出血，评估止血效果。

随着手术器械和手术质量的提高，贲门癌术后食管吻合口出血的发生率在逐渐下降[9]，尽管内镜下止血安全、有效[10]，但是术中发现并及时处理仍为重要，该方法通过术中及时留置胃管发现吻合口出血并及时处理有效避免了急诊手术的发生，吻合口出血重在预防。