“流津润燥”法论治便秘

曹雯，张肖敏

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023； 2.南通市中医院，江苏 南通 226001)

便秘是指大便干结或者排便不畅，便而不爽的一种疾病。现代人由于情志失调、过食肥甘厚腻、环境及社会影响，便秘的发病率也随之增加。虽然西医通过给予乳果糖、镁类泻剂、开塞露等药物治疗，但是长期使用仍然影响患者生活质量，增加患者的痛苦，而中医治疗便秘也成为一种极其重要的手段。笔者总结整理临床对便秘的辨证治疗思路，现归纳如下。

1 诸脏共同致病，首责于肾

便秘的病位在大肠，大肠虽然为传导之官，主传糟粕而不藏，但是却与肺气的宣降、脾的升清降浊、肝的通调周身气机、肾的气化有着密切的关系。笔者认为主要是有以下病因：①在肺：肺为娇脏，与大肠互为表里，大肠传导糟粕依赖于肺的肃降，同时肺气的宣发也能助大肠的津液布散，在《医经精义·脏腑之官》当中就提到“大肠之所以能传导者，其肺之腑，肺气下达，故能传导”这一观点。若表邪侵袭，肺失宣降，内生痰热湿浊，壅滞大肠，轻者则表现为鼻鸣干呕、流清涕、胸闷憋气，重者表现为咳喘频作，时不能安，同时必然兼见腑气失畅，大便秘结的临床症状，常予杏仁、瓜蒌仁等润肺下气；肺阴不足者，可加麦冬、石斛、南北沙参等滋阴润肺；肺热较盛者，可予石膏、生大黄等；若痰浊壅盛，可加半夏、陈皮、紫苏子、白芥子、莱菔子等祛痰通腑。此谓“上窍开泄，下窍自通”之意；②在肝：肝主疏泄，通调周身气机，《医学入门》中云：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”现代人因为情志、心理等影响，肝疏泄气机不畅，从而影响了腑气的正常升降，出现了便秘的症状。这类患者大多为女性，性格多内向不多语或急躁易怒，临床多见三至五日为一行，日久便成慢性便秘。《金匮要略》中有这样的描述：“阳明病，胁下硬满，不大便，舌上白苔者，可予小柴胡汤。”临证之时根据患者气郁程度，常以小柴胡汤、六磨汤、逍遥散等方剂灵活加减，喜用合欢皮、香附、佛手片、枳实、木香、青陈皮、槟榔等，尤其是合欢皮这味药，具有养心安神、滋阴解郁、疗痤疮的作用，特别适用于便秘日久所苦，精神烦躁，睡眠较差，面部痤疮的患者。由于肝脏体阴而用阳，在用药时可给予当归、白芍等养阴柔肝之品，以防肝阴受损。③在脾：脾为后天之本，脾主运化，升清降浊，运化水谷精微布散津液的同时，也推送糟粕下达大肠。若脾失健运，一方面，脾气无力推动，传输无权，同时脾主肌肉，周身肌肉无力，肛门括约肌的收缩功能失常，也会出现便秘；另一方面，由于脾布散津液功能失常，肠道干涩，导致糟粕能停。临床上多见于老年体弱或病后产后之人，多是以腹胀不适，口淡，胃纳平平，神疲乏力，舌淡苔薄白，齿龈、甲床色淡等，治疗之时多以健脾益气为主，代表方补中益气汤，常予黄芪升清阳，补中气，升麻、柴胡升脾阳和肝气，共奏补气之效。同时，治疗时注重五味治五脏，五味于肺，以苦、辛泄之;于脾，以甘缓之，以苦泻之;于心，甘以泻之;于肝，以辛散之，用辛补之;于肾，以苦补之、苦坚之，以辛润之。五味作用于五脏，泻五脏之火，滋五脏之水，水火协调，津液充足通利，大便方能得以顺畅[1]。

肾主五液，司二便，大肠的传导功能与之有着密切的联系。理由有三：一、若肾虚无力，则无法气化，失于开阖，作强无力，则大便秘结；二、若肾阳虚衰，大肠属金，顽金须火煅，而火微使得阴幽之气闭塞，大肠无法传化水谷。“如大溪巨壑，霜雪堆积，结成冰冻，坚厚莫开，倘得太阳一照，立即消化，非大肠有火则通，无火则闭之明验”[2]；三、肾阴亏虚，阴火作祟，肾为肺之子，肺与大肠互为唇齿，肺处上焦，诸脏腑之火皆相逼，无肾水灌注，肺金立化，大肠必定干涩。 陈士铎认为：“五脏有脏火，七腑有腑火，火到之所，同气相亲，故其势易旺，所异者，水以济之也。而水止肾脏之独有，且水中又有火也。水之不足，安敌火之有余。”[3]所以他认为“肾有补无泻”。在治疗之时，以“补”为主，根据患者自身特点进行裁化，如肾阳不足，予菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、鹿角胶等；肾阴虚者，予熟地黄、山萸肉等。

2 润燥疏津

在临床中治疗便秘发现相当一部分的患者都存在津液敷布失常，但若单纯从“火邪作祟，肠道干燥”的病机角度思考，疗效往往不尽如人意，结合喻嘉言在《医门法律·伤燥门》中所说“但以润治燥，不求病情，不适病所，犹未免失于粗疏耳”。 中医讲存在两个方面，即“失荣”和“失通”。“失荣”是由于津液不足、阴液亏虚所致;“失通”乃是津液流布失常，并非津液的真正不足。所以疏津之意，不单单是清热泻火，滋阴润燥，同时也是从温阳、活血、补益气血等方法，来达到使患者津充气足，脉道通利，津液流布，从而使津液能充养于五脏，“燥”也自然得解[4]。

2.1 清热润燥

患者素食膏粱厚味，损伤脾胃，脾虚生湿，日久郁热，下移大肠或者由于阳明火热，胃热下移，或引动诸经相火，导致大肠传导失司。热结阳明者，根据痞、满、燥、实的临床特点，选择承气类方剂加减；而火邪日久损耗真阴，多表现为粪便干燥如羊屎状，口干，舌红，脉细等，治疗上以“增液行舟”为大法，多选用麦冬、玄参、生地黄等，同时选用桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁等，此类药物含有丰富的植物油脂，有润滑软化大便的作用，柏子仁同时也是补心之药，能交通心肾。而临床上还有一类患者为阴虚夹湿型，虚实夹杂，在治疗时同时要于清热利湿之剂，如车前子、茵陈、泽泻之类，“势不利小便，非其治也”，使邪有出路，从小便尽去。

2.2 活血化瘀

临床常见患者脾胃受损，湿热内生，日久炼液为痰，湿热痰等病理因素相互胶着，蕴滞大肠，导致肠络受损，瘀血内停，又或者是因为气血失常，留于胃肠，团结成块，阻断大肠，隔断糟粕，大肠因此不通，即“颇类蓄血症”。前者治疗以活血化瘀为主，常用药有地榆、莪术、桃仁、红花、赤芍、大小蓟等。后者主要以抵当汤、抵挡丸类为主治疗。

2.3 温阳通便

气虚之人，常表现为阳气不足的症状，即畏寒、面色恍白、神疲乏力、脉沉、苔白腻等。中医认为阳虚则气化不利，无法温煦全身，大肠津液凝滞，可比喻为寒风凛冽，天地冻裂。一得阳光，冰雪融化，春暖花开。在补气的同时，常常予肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿、肉桂等补阳以促进津液的流通。

2.4 补益气血

气虚则津液推动无力，五脏六腑皆失于濡养，津血同源，若失血过多，则津液也会变少，肠道濡养不够，引起肠道失司，特别是老年患者素体亏虚，尤以气虚两亏最为多见。治以益气养血，恢复大肠的传导功能是关键，代表以补中益气汤、四物汤等。

3 典型病例

案一、患者某，女，25岁。2017年9月2日首诊，诉大便艰涩一年余。患者北方人，来宁一年，大便3～4天一行，便时艰涩，粪质干燥，如羊屎大小，平素心烦易怒，常有胸闷口苦，常觉咽部有痰，咯吐不畅，晨起尤甚，纳食一般，舌质红中有裂纹苔薄白，脉细弦。临证认为此乃少阳枢机不利，肝郁化火，蕴积于肠，耗伤肠道津液，出现便秘。治法应以疏肝泻热为主，兼以养阴。方以小柴胡汤合旋覆代赭汤加减。药物：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏12 g，赤芍12g,白芍12 g，当归12 g，合欢皮10 g，广郁金10 g，茯苓12 g，炒白术12 g，旋覆花(包煎)10 g，代赭石10 g，炙甘草6 g。共14剂，水煎服，每日1剂。2017年10月14日二诊：服药后便秘明显改善，大便日行一次，艰涩不再，晨起咽部有痰，较黏稠，难咯，睡眠欠佳。上法继之，加半夏12 g，厚朴12 g，紫苏叶9 g，天门冬9 g,麦门冬9 g，酸枣仁30 g，去旋覆花、代赭石。服药7剂后，诸症皆除。

案二、患者某，女，37岁。2017年8月12日首诊，自诉便秘6年余，口干，常有皮肤长痘，脘腹时胀硬，矢气则舒，舌红，舌体偏瘦，苔根薄腻，脉弦细。治法：六腑以通为用，方药：当归20 g，羌活6 g，防风6 g，生大黄(后下)3 g，皂角刺3 g，桃仁6 g，郁李仁10 g。共7剂，水煎服，每日1剂。2017年9月2日二诊：患者带药赴西藏，服药后每天大便1次，腹部胀尚适。回宁后，大便又少，口干晨苦，舌尖红，苔薄黄味腻，脉细弦。治法同前，以泻火通便为主。方药：金银花10 g，全当归20 g，黄芩10 g，生苡仁30 g，赤小豆30 g，生大黄(后下)6 g，郁李仁10 g，桃仁6 g，徐长卿20 g。共7剂，水煎服，每日1剂。2017年9月9日三诊：患者服药后口苦已平，仍觉口干，每日大便1～2次，大便成形，舌尖偏红，舌苔薄黄，脉细弦。治法同前，9月2日方去皂角刺，加知母、黄柏各10g。共14剂，水煎服，每日1剂。2017年9月30日四诊：患者诉大便日行1～3次，便溏，口干口苦，腹胀时有，舌尖红，苔薄，脉细弦。拟方健脾泻热为主。方药：潞党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，猪苓30 g，黄连10 g，陈皮10 g，大腹皮15 g，泽泻15 g，焦山楂30 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，桃仁10 g，焦山栀12 g，枳壳12 g，大黄(后下)3 g，生甘草10 g。共7剂，水煎服，每日1剂。2017年10月21日五诊：服药后口苦已除，坚持每天3 g大黄，大便日行一次，近觉口干，腹胀较前明显减轻，舌质偏红，苔根薄微黄，脉弦。前法继之巩固，9月30日方去猪苓、大腹皮、泽泻、郁李仁、桃仁、焦山栀，改黄连6 g，炒枳壳12 g，加炒黄芩10 g，神曲15 g，玄参15 g，麦冬15 g，杏仁12 g，车前子(包煎)12 g。2017年11月4日六诊诉便秘之苦已除，后随访3月无复发。