平乐正骨三期用药之——创伤初期药物内治法探析

李洁，张虹

(河南省洛阳正骨医院,河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

平乐正骨是祖国中医药学重要的组成部分，是我国具有重要影响力的骨伤科流派之一，起始于清嘉庆年间，至今已有200余年历史。平乐正骨在骨伤疾病的治疗中，已形成“整体辨证、筋骨并重、内外兼治”的三原则，和“手法治疗、器具固定、药物疗法、功能疗法”的四个特色方法。其中，药物疗法是平乐正骨系统理论的主要治疗方法之一，一向被历代医家所重视，创制了不少有用方剂，一直沿用至今。本文就平乐正骨三期用药之初期药物内治法的治法方药进行阐释，以探微平乐正骨药物内治法之精要。

1 平乐正骨三期用药之——创伤初期药物内治法概述

平乐正骨在药物疗法中，创立了“初、中、后”三期辨证用药法，其实质是整体辨证，此三期辨证，既含有时间概念，但又不唯以绝对的时间界限来衡量。主要依据患者的年龄、体质、损伤程度和临床症状，加以辨证施治。

创伤初期，机体呈现血瘀气滞、形气俱伤、肿痛兼作等主要病证特点。《伤科补要·治伤法论》中论述：“夫跌打损伤，专从血论。或有瘀血停积，或有亡血过多，然后施治，庶不有误”。平乐正骨认为，伤则脉络受损，血溢并留于皮肉腠理、脏腑之间而为瘀血，阻碍气机而引起血瘀气滞，故损伤一症“专从血论”。平乐正骨气血平衡理论认为，气血学说贯穿于中医学术体系中，气血是人体生命活动之总纲，也为伤科病机之总纲。所谓“气为血之帅”“血为气之母”，气血相互依存，以维持动态平衡[1]。

创伤首犯气血，必引起气血之变化，气血之失衡。创伤初期的病因、病机、辨证治疗无不与气血有关。气无形，气伤则作痛；血有形，形伤则作肿；气血俱伤，则肿痛并见。从病机来看，伤气而气滞，气滞易致血瘀。伤血则血瘀，血瘀而阻滞气行。故创伤初期之治则，宜辨其所伤上下、轻重、深浅之异，经络气血多少之殊，主以逐瘀活血，和营止痛为治疗原则。平乐正骨认为，创伤初期多为瘀血阻滞，治宜攻破，即破“瘀血”、破“气滞”，同时结合患者年龄、体质、损伤轻重、临床表现等，辨证选用攻下逐瘀、凉血祛瘀、行气消瘀、益气化瘀等不同治法，按病程先后，循序治疗[2]。

2 平乐正骨创伤初期药物内治法的治法方药

2.1 攻下逐瘀法

此法属下法。损伤之初，脉络受损，离经之血，瘀留于肌肤腠理脏腑间，致气机阻滞，经道壅塞，致肿痛、发热、腹部胀满、大便秘结或不通等症。《素问·谬刺论》中记述：“人有所坠堕，恶血留内，……先饮利药。”

瘀不祛则新不生，治宜攻下逐瘀。此法即在活血祛瘀类药中，加用苦寒泻下类药物，以加强逐瘀的效用，由于其功效峻猛，临证若辨证得当，疗效常甚显著，但对老年体弱者应慎用此法，或酌量用之。

代表方：疏肝活血汤，方用：当归12 g，柴胡10 g，黄芩10 g，赤芍12 g，红花10 g，桃仁10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，大黄10 g，槟榔10 g，甘草5 g。

此方中当归辛行温通，活血行气，补血调经止痛；黄芪，补气升阳、益卫固表；柴胡性善条达肝气，疏肝解郁；方中大黄破血活血、祛瘀通经，凉血解毒，逐瘀通经，可破瘀实，通脏腑，降湿浊，切证发挥“破”之功效。此四味共为君药，临证发挥“破瘀”“扶正”之功效。赤芍入肝经血分，配桃仁、红花等有活血散瘀止痛之功；黄芩清热燥湿，泻火解毒，其共为臣药。枳壳辛行苦降，善破气除痞，消积导滞，行气化痰以消痞，破气除满而止痛。槟榔破气行气、疏通导滞；陈皮理气健脾，燥湿化痰；其为佐药。甘草为使药，调和诸药[3]。

此方可有效预防和治疗创伤初期出现肿痛、非感染性发热、腹部胀满、便秘等急性期症状患者和实证患者。

2.2 行气消瘀法

此法也称行气活血法，为内治法中较常用的治疗方法，属“消法”，以疏理气机为主法，即行气、解郁、散结，通过畅达气机，消除气滞而达到破气、散结、止痛、宽胸等功效。创伤初期临证血凝气滞，肿痛并见，或单疼不肿，呼吸咳引掣疼，转侧不利等，均可采用此法。其主要病机为血瘀气滞，气失运化，或阻滞局部而气滞，或郁而不散则气郁，行方宜行气，活血化瘀。此法用药多较平和，若瘀滞重者，可配以攻下药；而对体质虚弱者，则应注意不宜用攻下的用药方法。

代表方：加味行气饮，方用：小茴香10 g，槟榔10 g，枳壳12 g，陈皮12 g，广木香5 g，三七4 g，苏木10 g，桔梗12 g。

此方中槟榔破气行气、疏通导滞；小茴香性辛，温，散寒止痛，理气止痛；枳壳辛行苦降，善破气除痞，长于行气开胸，宽中除胀；其共为君药。陈皮理气健脾和中，燥湿化痰；广木香善通行脾胃之滞气，善解气机阻滞之脘腹胀痛、胁痛等，为行气止痛之要药；其共为臣药。三七化瘀止血，活血定痛，为治瘀血、肿痛等诸证之佳品，伤科之要药；苏木活血疗伤，祛瘀通经，消肿止痛；其共为佐药。桔梗辛散苦泄，善开宣肺气，祛痰利气，为使药。

方中诸药合用，共奏破气散结、解郁宽胸、健脾理气、行气止痛之功效。用于创伤初期血凝气滞、肿痛、胸胁疼痛、呼吸掣疼等证。中医认为，气行则血行，气血畅通则不痛，此法侧重行气、消瘀、散结，以达破气、散结、止痛等之功效。

2.3 祛瘀解毒法

本法是在活血祛瘀类药中加用清热凉血解毒类药物，治疗瘀血化热而致的红肿热痛、迫血妄行等证，属“清”法，依《素问·至真要大论》中“治热以寒”之意而立法。创伤初期，伤后邪毒外侵或热毒内攻，伤部出现肿胀鲜红，灼热、伤口感染、全身发热之证，治当清热、祛瘀、解毒，活血化瘀。该法用时，常配伍活血祛瘀类药物，以达凉而不滞，止血而不留瘀之效。

代表方：解毒饮。方用：当归15 g，赤芍15 g，野菊花15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，红花6 g，甘草6 g。

当归辛行温通，活血行气，补血调经止痛；蒲公英清热解毒，消肿散结；地丁清热解毒，凉血消肿，善治血热壅滞，痈肿疮毒，红肿热痛；其共为君药。赤芍清热凉血，散瘀止痛；野菊花苦寒之性尤胜，长于清热、解毒、消痈；其共为臣药。柴胡解表退热，疏肝解郁；黄芩清热燥湿，泻火解毒；红花辛散温通，功擅活血祛瘀，通经止痛；其共为佐药。甘草，调和诸药，为使药。

本法共用活血祛瘀药物和清热解毒类药物，清泻湿热，解除毒邪，对于创伤初期瘀血化热、热毒内攻而致的红、肿、热、痛等症，疗效显著。

2.4 益气化瘀法

此法为攻补兼施之法。即用补气和祛瘀两类不同性质的药物，以达补而行之、攻补兼施之功效。适用于创伤初期皮肉破损出血较多，或虽皮肉完整而内出血较多，或出血不多而年老弱等素体不强等，当用益气化瘀法。

代表方：加味独参汤。方用：人参15 g，苏木12 g，陈皮10 g，三七5 g。

此方中人参大补元气，补脾益肺，补心益气，有扶正祛邪之效。苏木味辛能散，咸入血分，功擅活血散瘀，祛瘀通经，消肿止痛。陈皮辛行温通，具行气止痛，理气健脾，燥湿化痰之功效。三七活血化瘀、消肿定痛，为伤科之要药。此方以补气药人参为君，以补气摄血，扶正固本；佐以陈皮、苏木、三七，行气祛瘀，通经止痛，使补而不腻，补不留瘀助邪，共奏益气化瘀、补而行之之效[3]。

益气化瘀法亦是平乐正骨“气血平衡”学术观的具体体现，平乐正骨认为，气血乃人体生命活动之总纲，也是伤科疾病之总纲，创伤初期，机体气血失衡，则引发阴阳失和、正气虚弱、五脏失调等病机，运用益气化瘀法以扶正祛邪，调理气血，令其调达，以致和平。

3 平乐正骨创伤初期药物内治法的辨证施治

外力侵入人体，伤及皮肉、筋骨者为外损，平乐正骨十分强调药物的辨证施治，以活通气血，调理脏腑为重要原则，创立了“初、中、后”三期辨证的伤科药物疗法，即初期以“破”、中期以“和”、后期以“补”为辨证特点的药物治疗体系。平乐正骨认为，所谓三期，既有时间概念，但又不唯以时间而论，其主要依据为患者年龄、体质、损伤程度和临床症状等，结合病因辨证和气血辨证，以辨证论治[4-5]。

平乐正骨认为，创伤初期病因辨证是从整体观念出发，具体分析所受外力的性质和特点等综合因素、患者受伤时的姿势体位、并结合患者的年龄、职业、环境条件、体质强弱、受伤部位、受伤时间等，辨别轻重缓急，以确定损伤部位和损伤性质。气血辨证可用于创伤治疗的各期，其辨证要点是气滞血瘀和亡血过多引起的局部病变和全身病变。创伤初期，多为健康常人突遭暴力伤害，多为瘀血实证，治宜“攻破”，同时，应结合病人体质虚实转归、受伤强弱等个体情况，辨病、辨证，合理选用攻下逐瘀、凉血祛瘀、行气消瘀、益气化瘀等不同方法，不可一概而论[6-8]。

平乐正骨对创伤初期的药物治疗，秉承“气血互根”的学术观，通过探析创伤初期的药物内治方略，可领略到平乐正骨药物内治法的辨证理念与辨证方法，其体现了平乐正骨创伤初期药物内治法注重病因辨证和气血辨证相结合的辨证原则和方法，为临床救治创伤初期患者遣方用药提供参考和思路。平乐正骨药物内治法是平乐正骨系统理论体系中的重要组成部分，值得进一步继承与研究。