从补脾肾论治膀胱过度活动症

周瑾，谢小平(指导老师)

(1.广州中医药大学附属广东中西医结合医院，广东 佛山 528200； 2.广东省中西医结合医院，广东 佛山 528200)

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一组以尿急症状为特征的综合征(在排除感染及其它病理改变的前提下)，常伴尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁，尿动力学表现为逼尿肌过度活动或其他尿道-膀胱功能障碍[1]。OAB可为下尿路症中一部分，但仅为储尿期症状[2]。近年来，随着人们的生活及饮食习惯的改变,社会压力的增大，此病发病率在逐年增加。目前全球患病率为11.8%，女性患病率为12.8%，男性为10.8%，据推测，到2018年可达20.1%[3]。中医无膀胱过度活动症的病名，根据其临床症状，可以将其归纳到“淋证”“小便遗溺”等范畴。目前关于OAB的中医研究较少，并不全面，大多认为其病机以肾虚为主，以湿热为标。但是从中医整体观念来看，脾脏与OAB的发病也密切相关。本文从OAB的基本病因和脾肾的生理病理特点及其相互关系，为OAB从脾肾论治作一初步探讨，为中医临床治疗本病提供思路。

1 脾肾与OAB的关系

1.1 脾与OAB的病理生理关系

现代医学表明，OAB的发病机制是多方面的，目前公认的发病机制为以下四种可能[3]:①逼尿肌不稳定;②膀胱感觉过敏;③尿道及盆底肌功能异常;④其他：如精神行为异常，激素代谢失调等。

1.1.1 脾在体合肉

《素问》：脾主肌肉，是指脾气的运化功能与肌肉的壮实及其功能发挥之间有着密切的联系。全身的肌肉都有赖于脾胃运化的水谷精微及津液的营养滋润，才能壮实丰满，发挥其正常的生理功能，将机体维持在一个协调稳定的状态。《素问·太阴阳明论》:“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”故脾虚日久，肌肉得不到滋养，逼尿肌过度收缩，尿道括约肌及盆底肌松弛，导致尿液无法正常固摄于内，出现尿急、尿失禁等膀胱过度活动症的临床症状。根据以上分析，为临床通过健脾达到治疗OAB提供理论依据。

1.1.2 脾在志为思

情绪产生时，机体会通过下丘脑释放的激素来调节中枢神经。马瑞等[4]研究证实，脾主思，过度思虑时会增强体内交感神经—肾上腺皮质激素的分泌。钱泽南等[5]研究也证实，脾虚会打乱体内的神经递质、神经肽、激素和细胞因子的平衡，改变现有的神经-内分泌-免疫调节网络。根据中枢系统对尿液的控制调节机制研究表明[6]，即使在膀胱内尿液很少时也可以有意识地排尿，下丘脑视前区特异投射到脑桥排尿中枢，对人的PET研究证实上述区域参与了排尿[6]，这可能是OAB的发病机理之一。目前研究也表明，丘脑与脑桥排尿中枢的联系，可能是排尿受情绪和内环境影响的解剖学及功能基础。

根据上述研究成果，我们可以得出，思虑过多紊乱神经-内分泌-免疫系统，过度刺激排尿中枢，导致OAB的发病。而且情志伤脾，影响脾胃的运化功能。

1.1.3 脾主运化

中医理论认为，OAB是体内津液代谢失衡引起的。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……下输膀胱”。脾主运化，是体内津液升降输布的枢纽。脾气转运津液，途径有四，向上输布肺脏，向四周布散(所谓脾为孤脏，中央土以灌四旁)，将胃，大小肠中部分水液经三焦下输膀胱气化成尿，第四是居中枢以转津液。当脾运化失权，水谷精微不能被正常运化吸收而下输膀胱则尿多。可见，脾虚会造成膀胱过度活动症。而且，中医认为脾为后天之本，气血生化之源，当脾虚会导致全身之气皆虚。《灵枢·口问》云:“中气不足，溲便为之变。”《景岳全书》云:“惟水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然。”临床中湿热下注是OAB的一个临床常见证型之一，但湿热之本在于脾胃。脾虚则水液运化无权，聚而为湿，进一步湿浊化热，湿是热的载体，湿性驱下，遂湿热下注于膀胱，则会导致尿多。

从经络学说来看，《灵枢·经筋》云:“足太阴之筋……聚于阴器。”脾经的循行经过膀胱泌尿系统，临床上常采用脾经的穴位用来治疗尿失禁等泌尿系疾病。

1.2 肾与OAB的关系

1.2.1 肾主水，主气化

现代医学生理学认为，肾脏与体内尿液的产生及排泄关系最密切，尿液产生于肾脏，通过输尿管将尿液储存在膀胱里，现代医学认为膀胱过度活动症的病位在膀胱。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”明确指出膀胱的生理功能是贮藏尿液，但必须通过气化，尿液才能排泄出体外。膀胱气化之本，源于肾所藏的精气。肾的气化功能不及，膀胱开合失司，出现小便失禁等，最终导致尿频或尿潴留。肾为水脏，在体内津液代谢方面起着极其重要的作用。肾主水，司开阖，如《素问·上古天真论》:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”

1.2.2 肾在志为恐

根据马瑞等的研究[4]，人体恐慌时，会紊乱下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素，下丘脑-抗利尿激素及肾素-血管紧张素-醛固酮系统。抗利尿激素的分泌减少则会导致尿频、尿急。醛固酮分泌减少，使肾脏重吸收减少，进而引起水的重吸收减少，使尿量增多，也会导致尿频、尿急。

足少阴肾经，属于肾脏，联络膀胱。足太阳膀胱经，属膀胱，络肾。肾经的循行经过膀胱泌尿系统，从经络学说上来看，肾与泌尿系疾病的发病直接相关。

综上所述，OAB的发生与脾肾密切相关，而其发生多为脾肾亏虚，湿热聚集，情志失调，升降失常等原因，最终导致体内津液代谢失调，膀胱疏泄失司，产生尿频，尿急等症状。

2 从脾肾论治OAB

从以上的分析得知，OAB的发生发展，与脾肾两脏密切相关。因此，在治疗方面，要重视从脾肾入手。对此，历代的医家都有论述。如清·雷少逸《灸法秘传·遗溺》中说:“遗溺者，由于中气虚衰，不能固摄所致。遗溺者，老年下元不足，孩提脬气未固多有之。”脾肾气虚衰，不能固摄尿液而见遗尿及小便不禁。目前尚无研究证明补益脾肾可以预防OAB的发生，也是从理论上来说，补脾益肾对OAB的预防及复发是很有价值的。

2.1 从脾论治

根据脾的生理特性，脾主升清，脾喜燥恶湿，故治疗方面要顺应其特性。该病多见于脾气虚及湿热下注两证。基本病机还是脾虚，湿热是继发的病理因素。这两种分型中，主要强调脾气虚的一面，因为湿热下注的本源是从脾虚发展来的。但两种症型治疗方法不尽相同，在治疗时我们要辨别脾虚和湿盛两者孰轻孰重。脾虚甚者，多为脾气虚，宜健脾为主，选方如补中益气汤加减之类。若湿热较为严重，则应以清除湿热为主，不可一味地补益，避免关门流寇。湿热一除，则应立即补脾，避免体内再次聚湿化热。如李叶林等[7]采用活血化瘀、利尿通淋方予经尿道前列腺电切术后OAB患者。结论:治疗组效果好于对照组。薛己在《薛己医案》中云:“膀胱不约为遗溺，小便不禁，……若小便频数，或劳而益甚，属脾气虚……”。脾土健，泛溢之水得治，下焦气化开阖有源，尿频自然消失。如程宛钧等[8]用补中益气汤治疗OAB气虚型，结果显示在提高QOL评分、减少排尿次数以及提高最大尿流率和尿量方面，优于单独应用丙哌维林。同时两者联合应用可减少M受体阻断剂治疗后出现尿等待、排尿费力、口干、眼干、视物模糊等不良反应的概率。李德了等[9]运用补中益气汤同样也取得不错的效果。现代医学目前尚无理想治疗方案可完全治愈OAB，但中医疗法因其效果显著且副作用少逐渐受到OAB患者及医学研究者的青睐，已经成为临床研究的新方向。现代医学指南提出转移患者的思想焦点可明显减少患者排尿次数，其实就是所谓的移情法。中医认为，思虑过多则伤脾，让患者的注意力转移，使患者的气血紊乱得到纠正，进而疏通气血、调畅气机，以达到调整脏腑功能的效果，使机体健康得到恢复。

虽然目前关于脾虚与OAB的发病的相关性研究较少，但是结合现有的研究成果，从中西医理论分析可以证明从脾论治OAB是很有必要的，我们要重视脾在OAB发病中的地位。而且，在OAB的复发问题上，我们要坚持健脾益气，巩固治疗，正气存内，邪不可干，体现中医已病防复的原则。

2.2 从肾论治

肾在OAB的表现多为虚证，分为肾气虚及肾阳虚。气属阳，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚。所以气虚是本病的始发机制。基本病机为肾气虚致膀胱固摄无权，故治疗方面注重补益肾气。近几年多项临床观察表明，运用金匮肾气丸治疗OAB，不但疗效显著，且安全性较好，能够有效改善OAB症状，提高患者生活质量[10-12]。肾气丸为补肾气的经典代表方，使肾气旺，缩尿止遗，摄纳有权，则尿频、尿急可愈。张平等[13]研究认为，据临床观察，情志因素在本病的发生、发展过程中占据了重要地位，因此在补肾基础上配合疏肝理气，加上心理疏导，收到较好疗效。梅雪峰等[14]用补肾通浊汤温肾化气、清热通淋法治疗OAB，主要用于肾气不足，湿热闭阻所致尿频、尿急，予中药复方联合西药治疗本病，有效率显著高于单纯西药治疗。这些研究为临床灵活运用中医治疗OAB提供很好的思路及依据。

2.3 从脾肾论治

由于脾肾两脏在生理上的相互促进， 在病理上的相互影响， 故目前临床上脾肾两脏合病者更为多见。如程伟等[15]运用补脾益肾通淋汤联合托特罗定治疗OAB，显示中西药合用较单用托特罗定在改善尿急、尿频与急迫性尿失禁症状方面更加明显。若尿频，尿急较为严重的患者可加生龙骨，生牡蛎及桑螵蛸等药加强固摄作用。

综上所述，OAB的发病为情志及生活习惯等因素造成的脾肾气虚，湿热下注，最终导致膀胱开阖失常。基本病机是脾肾气虚，继发的病理变化有湿热下注,肌肉功能失常。相对于其它治法而言，采用补脾益肾法来治疗OAB，体现出中医标本同治原则，可以迅速彻底地治愈OAB,减少患者的痛苦。现代医学对OAB的一线治疗方案为行为疗法，包括膀胱训练及盆底肌训练，液体摄入管理，但需要患者投入大量的时间和精力，对患者依从性要求太高；二线治疗方案为抗胆碱能药物，但容易引起口干、便秘、干眼症、视物模糊、泌尿系感染及尿潴留等不良反应[16]。2012年美国泌尿外科学会膀胱过度活动症指南指出[17]:在治疗时，医师应仔细评估治疗方案的可能获益及潜在风险及不良反应，努力在疗效与安全性之间最大化患者的获益，提高患者生活质量。所以对于多数患者，目前尚无理想治疗方案可达到完全治愈本病的目的。因此，寻找一种安全便捷的方法来改善的OAB具有非常大的临床意义。