论《伤寒论》理中汤“以热治热”治口疮

于小伏，刘宏宇，宋俊生

(天津中医药大学，天津 300193)

口腔溃疡，是口腔黏膜疾病中发病率极高的一种疾病，好发于唇、颊、舌缘等，在黏膜的任何部位均能出现，口疮局部灼痛明显，可并伴乏力、烦躁等全身症状，严重者还会影响饮食、说话。本病具有自限性，溃疡多为孤立的圆形或椭圆形，属中医口疮范畴。有些口腔溃疡可呈反复发作性，即复发性口腔溃疡，又称复发性口疮，对患者日常生活造成极大不便与痛苦，因此有效治疗口腔溃疡，尤其是复发性口腔溃疡对于解决患者疾苦的意义重大。

对《伤寒论》方进行深一层次的发掘，我们采用循证医学的方法进行回顾性的研究，发现有关《伤寒论》中治疗复发性口腔溃疡的常用方剂与优势方剂中理中汤尤为突出，“此次研究结果共有19首方剂可以治疗复发性口腔溃疡，属于同病异治的范畴。根据文献报道，基于循证医学研究得出结论，依次为:理中丸9篇文献，纳入338例；小柴胡汤3篇文献，纳入106例；黄连汤3篇文献，纳入232篇，黄连阿胶汤3篇文献，纳入187例；白虎汤3篇文献，纳入81例；竹叶石膏汤2篇纳入76例；炙甘草汤2篇文献，纳入64例；附子泻心汤2篇文献，纳入155例；其余方剂均为1篇。高质量证据分布在理中丸、黄连汤、附子泻心汤的临床研究文献中；中等质量证据主要分布在理中丸等方剂中，其余方剂多为低质量证据。可以看出，虽然已报道用于治疗复发性口腔溃疡的伤寒方种类较多，但是不论在文献频次还是证据质量方面，均具有一定的聚集性。”[1]从结论中可见，理中汤的文献，无论文献篇数还是纳入病例数量均远高于其他方剂，理中丸较其他方剂的聚集性尤其明显。多以热证为主的口疮何以用温补剂的理中汤为优势方剂引起了我的好奇，故而查阅古籍文献，进行分析研究，以了解理中汤治疗口疮的源流与机理。

1 查阅古籍文献，溯本逐源

中医古籍文献中是如何论述口疮呢？“复发性口腔溃疡”这一病名在古籍中不存在，所以这里主要以“口疮”“口疡”“口破”“唇疮”“口糜”“口疳”[2]等有关口腔溃疡的中医名词作为检索词，发现有关口疮内容比较丰富，但有关理中汤治疗口疮的内容相对较少，尽管如此，已足够将其中道理透彻解析，现简述如下。

1.1 秦汉唐时期

《素问·气厥论篇第三十七》中提到“胞移热于膀胱……膀胱遗热于小肠，膈肠不便，上为口糜”。《素问·至真要大论篇第七十四》中提到“少阳之复，大热将至，枯燥燔爇……火气内发，上为口糜呕逆”。首提膀胱遗热于小肠而致口疮，六淫中火热邪气亦可导致口疮。

《脉经·卷一·辨脉阴阳大法第九》中提到“关前为阳，关后为阴……阳数口生疮”；《脉经·卷二·平人迎神门气口前后脉第二》中提到“小肠实，左手寸口人迎以前脉阳实者，手太阳经也。病苦身热，热来去，汗出(一作汗不出)而烦，心中满，身重，口中生疮。”关前即寸脉，寸脉数为阳热而导致口疮，左手寸脉数为小肠热，小肠热有实火易导致口生疮，阳气在下而客热外入加上发汗或吐利伤阴津亦可导致口疮。

《诸病源候论·重刊诸病源候总论卷之九》十五：“热病口疮候：此由脾藏有热，冲于上焦，故口生疮也。《诸病源候论·重刊诸病源候总论卷之四十五》小儿杂病诸侯一：伤寒，是寒气客于皮肤，搏于血气，腠理闭密，气不宣泄，蕴积生热，故头痛、体疼而壮热。其口生疮，热毒气在脏，上冲胸膈，气发于口，故生疮也。”文中主要论述了口疮的病机，主要源于热盛而致。

在《内经》《脉经》及《诸病源候论》中，三部医学巨著相继提出口疮的病因病机为实热，涉及脏腑有心、脾、胃、小肠、膀胱等，多是脏腑热盛导致口疮，故而后世如《太平圣惠方》中收录了大量的治疗口疮的内服方剂，如升麻散方、蔷薇根散方、牛蒡子散方、杏仁丸方、含黄柏煎方、黄柏丸方、玄参散方等均以清热解毒为主要治法。那么，理中汤作为辛温方剂治疗口疮是何时开始应用于口疮的治疗呢？

理中汤源于汉代张仲景的《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》，在原条文中理中丸用于治疗“霍乱，头痛发热，身疼痛。热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。”理中丸主要治疗中寒证为主的病证。方中干姜温胃散寒，故以为君；人参补气益脾，故以为臣；白术健脾燥湿，故以为佐；甘草和中补土，故以为使。全方共奏温中祛寒，补气健脾之功。故而本方多应用于实寒腹痛或虚寒泄泻等脾胃病中。然何以将温中补虚的理中汤用在以实热证多见的口疮病中呢？

1.2 元朝时期

后世用理中汤治疗口疮当推元朝朱丹溪为先例，朱丹溪在《朱丹溪医学全书·丹溪先生心法·卷四·口齿七十八》[3]中提到，口疮服凉药不愈，以理中汤，或加附子或官桂；《朱丹溪医学全书·丹溪治法心要·卷六·口疮第九十二》中提到“中焦气不足，虚火泛上无制，理中汤，甚者加附。”《朱丹溪医学全书·丹溪治法心要·卷六·口疮第九十五》中提到“或因忧思损伤中气，不得睡卧劳倦者，理中汤加附子冷饮之；中焦土虚且不能食，相火冲上用理中汤者，甚者加附子”。朱丹溪是自理中丸出现在张仲景的《伤寒论》中以后，首次提到用理中汤或理中汤加附子治疗口疮的医家。

1.3 明朝时期

明朝大医家薛己在《口齿类要·口疮》篇中提到“口疮为上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。如发热作渴饮冷，实证。手足逆冷，肚腹作痛，中气虚寒也，用附子理中汤。”薛己在《立斋外科发挥》中提到两则医案“一男子口舌生疮，服凉药愈甚，治以理中汤而愈。”“一男子口舌生疮，饮食不甘，劳而愈甚，以理中汤，治之顿愈。”薛己的论述将朱丹溪的理中汤进行了继承与发挥，既肯定了理中汤治疗虚寒性口疮的观点，同时以临床实例加以佐证，实为后人可遵从的典范。

至明朝孙一奎在其《赤水玄珠·口门》中提到[4]“生生子曰：口者，五脏六腑所贯通也，为脾之窍……故脏腑有偏盛之疾，则口有偏盛之症也……心热口苦，或口舌生疮者，黄连泻心汤、凉膈散……有膀胱遗热于小肠而口糜溃烂者……或有中气不足致虚阳口疮者，又当从理中汤加附子治之。”搜索《孙文垣医案》发现1篇有关口疮的医案，为劳伤气血，又为凉药所伤，导致脾胃虚寒虚阳上越，用附子理中汤冷服之而愈。再次提到理中汤治疗口疮的观点与案例。

以上三位先贤对于理中汤治疗口疮的理解与运用为后世提供了“以热治热”的典范，但理中汤“以热治热”机理解释地最为透彻的当属明代王肯堂。王肯堂撰《证治准绳》，全书以阐述临床各科证治为主，《证治准绳·杂病·七窍门下·口》[5]篇中提到“口疮有二：一曰热。经云：少阳司天，火气下临，肺气上从，口疡是也。二曰寒。经云：岁金不及，炎火乃行，复则寒雨暴至，阴厥且格，阳反上行，病口疮是也。或问口疮如何得之？曰：经云，膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜。盖小肠者，心之腑也，此举由邪热之端耳。心属君火，是五脏六腑之火主，故诸经之热皆应于心，心脉布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则为口舌生疮。脾脉布舌下，若脾热生痰，热涎相搏，从相火上炎，亦生疮者尤多。二者之病，诸寒凉剂皆可治。但有涎者，兼取其涎。然则有用理中汤加附子以治者，又何如？曰：夫火有虚实，因诸经元有热而动者谓之实，无热而动者谓之虚。实则正治，寒凉之剂是也，虚则从治，如此用温热是也。理中汤者，因胃虚谷少，则所胜肾水之气逆而承之，反为寒中，脾胃衰虚之火，被迫炎上作为口疮，故用参、术、甘草补其土，姜、附散其寒，则火得所助，接引其退舍矣。至《圣济总录》有谓元脏虚冷上攻口疮者，用巴戟、白芷、高良姜末，猪腰煨服。又有用丁香、胡椒、松脂、细辛末，苏木汤调涂疮上。及不任食者，用当归、附子、白蜜含咽者。有用生附涂脚心者。有用吴茱萸末，醋熬膏，入生地龙末，涂两足心者。若此之类，皆是治龙火。按寒水上迫，心肺之阳不得下降，故用温热之剂，或散于上，或散于下，或从阴随阳，所攸利者也。”王肯堂将口疮划分为热证与寒证，热证口疮，治法为“热则寒之”，以寒凉之剂则可治；而寒证之口疮却非寒凉之剂所可疗，“虚则从治，如此用温热是也”。同时列举了诸如“用巴戟、白芷、高良姜末，猪腰煨服”治疗元脏虚冷上攻口疮者等的虚热性口疮，拓展了口疮“以热治热”的法则与方法。至此，理中汤“以热治热”治口疮的思想透彻地展现在我们面前。

大医家张景岳在《景岳全书·卷之四十一》中提到有关口疮医案1则，因泻伤阴，兼之辛辣遽入，而虚火上炎口疮，用参、术、姜、桂温脾等药增附子一钱五分，及姜、桂、肉果、人参、熟地之属而愈。这则医案同样提及虚火口疮用理中汤法加减以治之，是对理中汤治疗口疮的再次验证。

1.4 清朝时期

清朝医家张璐在《张氏医通·卷八·七窍门下·口》[6]中提到“口疮，经云：膀胱遗热于小肠。膈肠不便。上为口糜……二经之火为病。皆当用寒凉施治。但有涎者，兼取其涎。若元藏虚冷，上攻头热，足冷口疮，用附子理中汤、连理汤。”可见后世对理中汤“以热治热”治疗口疮的认同。

2 结合现代文献

在循证医学研究所搜集的文献中，有关理中汤或理中汤加附子(附子理中汤)治疗复发性口腔溃疡的报道数量或病例数均高于其他治疗复发性口腔溃疡的方剂，诸如黄瑜瑜等[7]的一项样本量为30例的病例系列观察，使用附子理中汤加味，基本方：黄芪30 g，制附片(先煎30 min)10 g，党参20 g，炒白术15 g，干姜10 g，炙甘草6 g。腹胀较甚，加砂仁(后下)6 g，便溏明显，加山药30 g。每日1剂，水煎，分2次服。治疗期间注意调节饮食，忌烟酒及辛辣、生冷食物。疗效标准：显效：口腔溃疡愈合，1年以上未复发，全身症状消失；好转：口腔溃疡愈合，半年以上复发，全身症状明显好转；较差：各种症状略有缓解，但口腔溃疡在3个月内仍有复发。治疗结果：显效12例，占40%；好转16例，占53.3%；较差2例，占6.7%。总有效率93.3%。临床服用本方未发生任何副作用。

另一个运用理中汤治疗复发性口腔溃疡的临床报道，贾宁等[8]通过45例病例系列观察，本组病例均用理中汤治疗。服用理中汤原方者18例，以党参易人参者6例，干姜易炮姜者8例，13例有胃热证表现者加黄连、栀子。每日1剂水煎服，5日为1个疗程。本组病例经1个疗程治疗，治愈29例，溃疡愈合，局部无不适感；好转14例，溃疡虽时有复发，但数量减少，程度减轻；无效2例。总有效率95.56%。

临床报道提供的证据更为有力，从报道可以看出，理中汤或附子理中汤疗效的可靠性，同时也说明理中汤作为治疗复发性口腔溃疡优势方剂的合理性。

3 理中汤治疗虚热型口疮的机理源出《内经》

《素问·至真要大论》篇中提出“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。”“热因寒用，寒因热用”、“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”朱丹溪在运用附子理中汤时热药冷服，恰取《内经》之“热因寒用”之意；虚热型口疮本为热证，治疗时用从治法比类于“寒之而热者取之阴”的手法， “过用寒凉伤脾胃则虚火反而不降，‘以热治热’，用温脾阳的方法却使虚火得降”。正《内经》中所谓“求其属也”。朱丹溪首开理中汤治口疮先河，可见朱丹溪对内经的理解十分透彻，并灵活变通之，故而运用理中汤治疗口疮可谓参造化之机巧，同时也从另一方面说明了《内经》中理论的前瞻性与合理性。

4 总结

通过对理中汤治疗口疮的源流追溯发现，自汉代张仲景在《伤寒论》中记载理中丸后，后世医家在理中丸的基础上进行发挥，《伤寒论》中述及理中丸与理中汤的关系“腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”言简意赅，道出理中汤的力量远大于理中丸，正所谓“丸者缓也，汤者荡也”，故而后世运用理中汤者更为多见。元代的朱丹溪首次明确提出理中丸用于治疗口疮的思想，明代薛己与朱丹溪的观点相同，且有相关医案作验证。其后，明代的孙一奎亦运用理中汤加附子治疗口疮，三位先贤均是我国医学史上的明珠，其思想的真知灼见为后人所推崇。而后辈王肯堂在其《证治准绳》中则将理中汤治疗口疮的妙机微义更加易懂地道出——“理中汤者，因胃虚谷少，则所胜肾水之气逆而承之，反为寒中，脾胃衰虚之火，被迫炎上则为口疮，故用参、术、甘草补其土，姜、附散其寒，则火得所助，接引其退舍矣。”尤其“接引其退舍”更是妥帖地论述了理中汤治疗虚寒性口疮的机理。故而后世如大医家张景岳、张璐均继承了这一观点。

考虑实证的特点多起病急，病情重，病程相对较短，治疗起来往往较快且少复发；而虚证由于人体正气不足，正虚邪恋，故往往具有起病缓慢，病程长，反复发作，迁延难愈的特点。理中汤温中散寒，健脾扶正，故而对于“脾阳虚证，虚阳上浮的口疮”是十分契合的。这也佐证了循证医学研究所得结论的合理性与可靠性，以及循证医学研究方法的合理性。