胃食管反流病之泛酸的中西医学认识和治疗进展*

尚莹莹，黄天生，朱生樑

(1.上海市嘉定区中医医院，上海 201800； 2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)属消化动力障碍性疾病之一， 常见的3种发病类型为非糜烂性胃食管反流病( non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD)、反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE) 和Barrett 食管3类，3种类型独立存在，泛酸为GERD 的常见症状之一。在美国每周烧心和/或泛酸发病率为19.8%[1]；在我国发病率亦逐年增长，北京GERD的发病率为22.02%[2]；广州泛酸每月、每周、每日患病率分别为17.0%、5.5%、1.4%[3]。

1 现代医学对胃食管反流病之泛酸的认识及治疗

1.1 胃食管反流病之泛酸的发生机制

最初的研究认为胃食管反流病是酸相关性疾病，泛酸的发生与胃酸过多、胃内容物反流密切相关，抑制胃酸分泌取得了较好的临床效果。随着GERD临床研究的深入和24 h pH及胆红素监测仪技术的开展，越来越多的学者认识到泛酸的发生不仅仅是酸反流的作用，其症状的轻重程度与反流类型之间无明显相关性。Marshall等[4]对59例以烧心和泛酸为主诉的GERD患者同时进行24 h pH和胆汁反流联合监测发现症状并不简单等同于酸反流，研究发现在无明显酸反流的患者中，23%的症状与酸反流有关;6%的症状与胆汁反流有关，在有明显酸反流的患者中，41%的症状与酸反流有关；6%的症状与胆汁反流有关，与酸和胆汁反流均相关的症状占15%。

近些年,关于GERD的研究多认为其属胃肠动力障碍性疾病，可能与其一过性下食管括约肌松弛、导致胃十二指肠内容物反流的发病机制有关，泛酸的发生离不开动力障碍，可能与以下机制有关：①酸的过量：下食管括约肌松弛导致酸或其它因素伴酸反流入食管，这些攻击因子直接刺激或通过炎症介质刺激感觉传入神经而导致症状的发生[5]。②食管对酸的敏感性增高和非酸反流因素存在。不被健康人感知的生理性酸暴露足以引起部分患者胸痛、泛酸等症状[6]。使用24 h食管阻抗-pH监测观察发现，NERD患者中36%为病理性酸反流，39%为非酸反流[7]，难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)患者中，31.4%为弱酸反流，37.1%为酸反流，62.9%为混合反流，31.4%为无酸反流[8]。说明除了酸反流之外，尚有非酸反流因素和患者对酸的敏感性增高的因素存在。③酸的“异位”。NERD、RE患者食管黏膜上皮细胞间隙增宽[9-10]，上皮细胞之间的通透性，而反流入食管内的酸性物质的异常“渗漏”刺激存在于上皮细胞间隙的感觉神经元，从而产生泛酸的可能。

1.2 胃食管反流病之泛酸的治疗

治疗泛酸首选质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)，通过抑制胃酸分泌， 改变胃内容物pH性质，使其变成中性，既使发生反流中性的胃液对食管也不再产生损害，从而改善患者的临床症状，但有些泛酸患者使用PPI治疗后症状不能得到有效缓解。 Monaco等[11]对经过8周高剂量PPI治疗后仍有反流存在的65例患者进行24 h pH及胆红素监测发现以泛酸为主要症状者占66.2%，胆汁反流比例为68.7%， 推测合并十二指肠胃食管的非酸反流存在有关。临床上将患者经PPI 4～8周标准剂量治疗后症状仍不能缓解者称之为rGERD，采用24 h pH-阻抗监测技术对46例rGERD患者进行观察[12]，共记录到1287次液体反流，15.4%为酸性反流，84.6% 为非酸性反流，2865次气液混合反流中26.5%为酸性反流，73.5%为非酸性反流。郭婷婷等[13]对70例患者行食管阻抗检测发现，弱酸反流、无酸反流和酸反流的比例分别为31.4%、31.4%和37.1%，说明弱酸反流可能是rGERD形成的原因之一，这可能与PPI的酸抑制不完全有关[14]。Ours等[15]发现：PPI服药方法不同，亦不能抑制夜间“酸突破”与食管酸暴露，即便抑酸治疗后内镜下食管黏膜炎症愈合，食管动力功能亦不能恢复[16]，65%的rGERD患者LES压力偏低[8]，这与PPI不能改善低张力的下食管括约肌有关。综上， 患者经标准剂量PPI治疗后，症状不能缓解或者复发，可能与以下因素有关[17]：①不能改善非酸反流事件；②酸抑制作用不完全；③存在夜间酸突破现象；④不能改善低张力的下食管括约肌；⑤食管内脏的高敏感性；⑥患者对PPI不敏感。由于上述原因的存在，抑酸治疗不能达到预期的效果，长期使用PPI的安全性问题亦逐渐受到重视，有学者发现长期应用PPI会增加急性间质性肾炎的风险[18]，促进Barrett食管易感人群向癌症的发展[19]，因此寻求更加安全、有效、能够改善下食管括约肌松弛的药物成为治疗GERD的一个重要研究方向。

2 中医学对胃食管反流病之泛酸的认识及治疗

2.1 对泛酸病名的认识

泛酸在中医古籍中较多的称为“吐酸”“噫醋”或“吞酸”等。吐酸病名最早见于《素问·至真要大论篇》记载：“诸呕吐酸……皆属于热。”顾名思义，吐酸是指泛吐酸水的症状，轻者称之为泛酸，现代医学不论吐酸之轻重其症状统称为“泛酸”(又称反酸)。吐酸为GERD 其中的一种常见症状，有学者提出用“吐酸病”作为本病的中医学诊断，认为其既可突出本病的临床特点，又可反映本病的发病机制[20]。李茹柳等[21]以吞酸证作为中医学病名对本病进行研究，发现常见症状是泛酸、烧心、胸痛，其中54.2%患者出现泛酸，以其他临床症状表现为主的超过40%。由此看出吞酸或吐酸作为GERD 的常见症状之一，尚不能概括泛酸以外的其他症状，因此用“吐酸病”作为本病的中医学病名尚有一定的局限性。导师朱生樑教授从事GERD中医药诊治多年，经验丰富，现为上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院胃食管反流病专科的学科带头人，该专科先后被评为国家中医药管理局重点专病、上海市中医特色专科和上海市中医临床优势专科。根据多年的临床经验，导师指出本病的病位在食管，结合既往临床研究结果[22]显示：郁热证在GERD 患者中高达78.33%，为本病的常见证候之一，而“瘅”在中医学上指热症，故认为“食管瘅”既能概括本病的病位又能阐述本病的病理机制，作为本病的病名更为合适[23]。

2.2 胃食管反流病之泛酸病因病机的认识

中医学古文献对泛酸病因病机认识颇多，各家意见亦不一致。《素问·至真要大论篇》曰：“诸逆冲上，皆属于火”“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥。”认为吐酸的发生与火和热邪有关。《四明心法·吞酸》曰：“……又有饮食太过……脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。”“盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣然……”说明饮食停滞日久，湿热内生或者寒邪化热均可导致吐酸。结合历代中医文献关于泛酸的记载和GERD 的病机以及导师临床经验，将GERD 之泛酸的病因病机概括为忧思恼怒伤肝，肝郁化火， 横犯脾胃，火热郁滞作酸；饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，停而作酸；禀赋不足或忧思劳倦，耗损脾胃，食少运迟而作酸。 “吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃” (《景岳全书》)说明泛酸的病位在脾胃，此处应该是指广义的脾胃，食管为胃气所主，故病位包括食管，涉及肝肺。 《四明心法·吞酸》记载：“凡为吞酸尽属肝木……然总是木气所致。”说明泛酸与肝脏的关系最为密切。综上，导师认为泛酸的病因虽然不同，但其基本病机仍是肝胃不和，肝气失于疏泄，木气乘土，导致胃气携酸上逆而成。

2.3 胃食管反流病之泛酸的中医治疗

脾胃位居中焦，为一身气机升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，肝胆同居中焦，《四圣心源》认为：“木生于水，长于土，土气中和，则肝随脾升，胆随胃降。”说明脾胃功能正常功能的发挥与肝胆之气机条达关系密切。笔者跟随导师抄方多年，导师认为本病在治疗上应抓住“肝失疏泄，胃气上逆”这一基本病机，遵循“阳明胃气以息息下行为顺……”(《医学衷中参西录》)的机理，提出本病的基本治则在于疏肝理气，和胃降逆，结合临床经验拟定疏肝和胃方来治疗本病，从而达到肝木疏泄有权，胃气和降有主，使水谷随胃气下行入肠，从而缓解反流诸证。笔者既往研究证实疏肝和胃方能够有效改善患者泛酸、胸痛等症状[24]，提高酸碱混合反流性食管炎患者临床疗效和改善内镜下食管黏膜炎症[25]，提高患者生活质量[26-27]，其机理可能与该方能够改善食管超微结构变化以提高内脏敏感性[28]、增加下食管括约肌张力[29]、增加胃肠激素水平等[30]作用机制有关。整体观念和辨证论治是中医学的两大特点，故在治疗GERD之泛酸时仍是从这两大基本特点出发，治疗上疏肝和胃降逆，平降上逆胃气，恢复“六腑以通为用”之职，即是整体观念的体现，而导师结合本病以实证、热证多见的特点， 治疗泛酸时着重强调疏肝泻热，同时需结合患者个人体质情况辨证施治，在临证施治时不能单纯着眼于泛酸这一症状，不能单纯制酸、抑酸，而且长期的临床验证发现中药在单纯抑酸方面效果确实不如PPI制剂，故在基本治则的指导下，进行正确的辨证，从而实施治疗。GERD伴泛酸长久反复发作的患者，易出现焦虑、抑郁等情志障碍，除改善生活方式、汤药治疗同时，需从中医心身医学理念出发， 强调形神兼治，注意心理疏导，最终达到“形神统一”。

3 结 语

西医学在治疗GERD之泛酸时首选PPI制剂，在抑制胃酸分泌方面，PPI制剂有其独特的优势，但是抑酸仅是针对攻击因素的治疗，不能针对GERD动力障碍的发病机制，不能有效改善非酸反流，而且PPI制剂存在长期应用的安全性问题， 以上因素使其在治疗这一疾病时显得局限。近些年中医药治疗GERD取得了显著效果，尤其是在促进胃肠动力、改善非酸反流方面体现其优势，但由于中药在临床研究中缺乏统一的辨证分型、选方用药、评价标准，导致疗效评价体系不能统一，且多局限于单中心、小样本研究。若能在统一方药、统一指标评价动物研究结合多中心、大样本的临床研究的基础上，制订统一的诊疗规范，同时结合个体化的辨证施治，相信中医药在治疗GERD方面疗效更加明显，能够更好的改善GERD患者的症状，提高生活质量。