俞景茂教授运用止嗽方治疗小儿咳嗽经验

李岚， 陈华， 俞景茂

止嗽散出自程钟龄的《医学心悟·咳嗽》，辨证加减运用，可治新久咳嗽，无论外感内伤，皆可用之。该方“温润平和，不寒不热，既无攻击过当之虞，又有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”“药极轻微，而取效甚广”[1]，确为临床治咳良方。俞景茂教授以止嗽散为基础，加上杏仁、炙冬花、浙贝、川贝等拟成止嗽方在临床辨证加减运用，疗效显著。

1 止嗽方配伍分析

俞景茂教授认为止嗽散用药充分注意到肺为娇脏的生理特性，治疗在于顺应肺之性能并恢复其生理功能，袪邪安肺。本方之配伍，以荆芥辛香解表，桔梗开宣肺气，白前降气化痰，升降相伍，紫菀化痰止咳，温润不燥，百部润肺，化痰止咳，陈皮化痰，甘草调和诸药，甘缓宁嗽。故本方具有宣降肺气、润肺化痰止咳之功，且性味平和，不论施于何证，该方体现的宣、降、润、化之功不变，再结合病证性质，或散风热，或清肺热，或重化痰，或泄郁火，或润肺养阴，以适应不同咳嗽的治疗。

俞景茂教授以止嗽散为基础，加上杏仁、炙冬花、浙贝、川贝而拟止嗽方：桔梗4.5 g，炙紫菀、荆芥、百部、陈皮、杏仁、白前、浙贝各6 g，炙冬花9 g，川贝、炙甘草各3 g。加杏仁以降逆化痰，浙贝以清肺止咳，川贝以润肺止咳，炙冬花以润肺下气，止咳化痰。增强了止嗽散降逆止咳化痰之作用。

2 止嗽方加减应用

2.1 治疗肺热咳嗽 止嗽散并非直接用于肺热咳嗽治疗的主方，但小儿纯阳之体，易致肺热咳嗽。可取本方宣降之功，透解邪热，且润而不伤津液。肺热灼津为痰，肺郁不宣则津液失于敷布而为痰，本方可宣肺化痰。应用时去荆芥、白前，加黄芩等以清肺热，咳重加麻黄、杏仁，痰黄而黏者加瓜蒌、桑白皮清肺化痰散结，咽红而痛者加牛蒡子、蚤休、射干。

2.2 治疗痰湿咳嗽 《医学心悟·咳嗽》指出:“若湿气生痰，痰涎粘稠者，用止嗽散，加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣以祛其湿。”临床症见咳嗽痰多色白，喉间痰鸣，体胖肌松，舌苔白而偏腻，常加二陈汤，以宣畅肺气，燥湿化痰。若痰湿咳嗽日久，脾失健运，出现食少便溏，腹满，倦怠乏力，可遵《医学心悟》之说，合用异功散施治。

2.3 治疗阴虚咳嗽 多见于热性病、肺炎、燥邪伤肺或久咳后，致肺阴耗损，临床见干咳少痰，久咳不止，手足心热，舌红少津，苔少或花剥，脉象细数等症。常在止嗽方基础上加上北沙参，玉竹、铁皮石斛以养阴润肺，天花粉养阴清热生津，如盗汗恶热者加地骨皮以清肺除蒸，如大便干结者加生地、火麻仁滋阴润肠，如久咳无邪者，加五味子以敛肺止咳。

2.4 治疗风咳 咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽的主要原因之一，近年发病明显上升[2]，中医当属介于外感与内伤咳嗽之间的一种虚实挟杂型的咳嗽，其特点是反复咳嗽，多因外感或内伤饮食诱发而咳[3]。但临床所见常寒、热不明显，俞景茂教授认为可将其辨为“风咳”，风性善行而数变，患儿除咳嗽外，常有鼻痒、目痒、肤痒等症候。应用本方以清肃肺气，并在治疗时应加用祛风抗过敏之品。常有较好疗效。此类咳嗽往往容易反复，症状缓解后，以补肺固表，疏风养血之法缓图以改善过敏体质。降低血中IgE，过敏体质改善是防止咳嗽反复不愈的根本。此方可使咳嗽好转，但是否能降低血中IgE，还有待进一步研究观察。

3 验案举例

3.1 支原体肺炎恢复期案 患儿男，5岁，2009年2月3日初诊，患儿因咳嗽2月余就诊。患儿2月余前因患支原体肺炎而住院治疗，胸片示肺炎，查肺炎支原体DNA阳性，曾高热持续不退，经阿奇霉素静脉滴注1周治疗后好转，但咳嗽2个月未已，已服阿奇霉素3个疗程，咳嗽迁延，咽痒痰少。查体：一般可，气平，咽稍红，心肺听诊无殊，脉浮数，舌红，苔花剥。治拟：养阴清肺，润肺止咳。沙参麦冬汤加减。处方：北沙参、生山楂、百合各9 g，铁皮石斛、杏仁、制玉竹、麦冬、黄芩、丹参、炙冬花、紫菀各6 g，川贝、炙甘草各3 g，7剂，水煎服。2009年2月10日二诊：咳嗽未已，喉中有痰，咽红，心肺听诊无殊，脉浮数，舌红，苔薄白。治拟清肃肺气，疏风利咽。处方：桔梗、陈皮各4.5 g，紫菀、荆芥、百部、白前、杏仁、炙冬花、黄芩、制半夏各6 g，浙贝9 g，川贝、炙甘草、炙麻黄各3 g，7剂，水煎服。服药后患儿咳嗽明显减轻，三诊后咳嗽痊愈。

按：支原体、腺病毒等感染近年来在儿童中发病呈上升趋势[4]，经抗生素等治疗后，患儿病情好转，但部分患儿可出现慢性的咳嗽[5]，再服抗生素治疗往往疗效欠佳。研究证实支原体、腺病毒等感染除可引起黏膜损伤外，激活的B淋巴细胞还可以刺激机体产生特异性IgE，增加气道炎症介质的释放和趋化性，部分可发展为哮喘[6-8]。因此，感染后咳嗽患儿常出现气道高反应性症状如咳嗽、喘息，而且持续时间长，甚至可发展为哮喘。该患儿支原体肺炎高热1周始退，热盛则伤津，咳嗽迁延2个月未愈，咳久则耗伤肺气，亦伤肺津，肺为娇脏，喜润而恶燥，故咳嗽迁延。经治疗后，肺热虽减但未清。痰少，舌红，苔花剥均为肺阴亏耗之象。故初起以沙参麦冬汤养肺阴。继以止嗽方加上炙麻黄等药止咳祛风，麻黄，性味辛、微苦，温。归肺、膀胱经，具有发汗解表，宣肺平喘，利水消肿的功效，俞师认为此类患儿虽无喘鸣，但其气道仍处于高反应状态，应用炙麻黄所含的麻黄碱对支气管平滑肌有松弛作用，降低气道高反应[9]，使咳嗽渐愈。俞师认为此类感染后咳嗽一定要早治，否则易发展成为哮喘。

3.2 咳嗽变异性哮喘案 患儿男，6岁，2008年12月24日初诊，患儿因反复咳嗽3月余就诊。患儿咳嗽3月余迁延不愈，晨起及夜间易咳，阵发性咳嗽，痰少，咳剧时常有呕吐，无气促，无喘息，无发热，伴鼻塞有涕，曾服用头孢类、阿奇霉素、开瑞坦、顺尔宁、美普清等药，仍反复咳嗽，时有目痒，鼻痒等，胃纳尚可。查体：呼吸平，咽稍红，两肺听诊无殊，舌红，苔薄白，脉浮数。胸片：双肺纹理增多，血IgE升高。患儿既往体质较差，易感冒、咳嗽，有婴儿湿疹史。喜食冷饮和饮料。治拟：清肃肺气，袪风抗敏。拟止嗽方加减治疗。处方：桔梗、炙紫菀、荆芥、百部、白前、杏仁、浙贝、姜半夏、黄芩各6 g，陈皮4.5 g，川贝、炙甘草各3 g，炙麻黄2 g，7剂，水煎服。2008年12月31日二诊：咳嗽仍多，咽红，扁桃体红肿，胃纳较差，汗出较多，听诊阴性，舌红，苔薄白，脉浮数。治拟原方加减。因患儿汗出较多，去麻黄以防开泄过度。加炙冬花以止咳化痰，因咽红，乳蛾红肿，故加三叶青以清热解毒。加生山楂以开胃活血服7剂。2009年1月7日三诊：咳嗽稍缓，咽红已平，胃纳较差，汗出减少，舌红，苔薄白，脉浮数。原方去三叶青继进7剂。2009年1月14日四诊：咳嗽明显减少，略咳，扁桃体肿大好转，听诊阴性，舌红，苔薄白，脉浮数。处方：桔梗、炙紫菀、荆芥、百部、陈皮、白前、黄芩、丹参、杏仁、姜半夏各6 g，炙甘草、蝉衣各3 g，浙贝、炙冬花各9 g，川贝4.5 g，7剂，水煎服。巩固服药2个月后咳嗽未作而停药。

按：《素问·咳论》“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《内经》认为：外邪伤肺为咳嗽主因，而就脏腑病机而言，则突出肺和胃的重要性。咳嗽变异性哮喘是小儿慢性咳嗽的重要原因之一，在小儿常表现为介于外感与内伤咳嗽之间的一种虚实挟杂型的咳嗽，风邪犯肺，肺失清肃所致，又常因感受风寒、饮食不当后，咳嗽可加剧。

患儿咳嗽迁延3月余，咳甚时呕吐，有婴儿湿疹史，血IgE升高，系过敏体质，当属西医咳嗽变异性哮喘。患儿又喜饮冷，饮冷则伤肺败胃，故患儿极易外感，引发咳嗽加剧，咳剧时呈呕吐，属“风咳”“胃咳”之候。故以止嗽方加减，紫菀止咳、百部润肺止咳，二者性温而不热，润而不寒；桔梗善开宣肺气、白前降气化痰，荆芥疏风解表，亦有抗过敏作用[10]；陈皮理气化痰，杏仁降逆止咳，浙贝清肺止咳，川贝润肺止咳，炙冬花润肺下气，甘草缓急和中，调和诸药。起到止咳化痰，疏表宣肺的作用。因患儿咳久，咳甚，加用少量麻黄宣肺，加黄芩清肺，加姜半夏以化痰。风性善行而数变，患儿除咳嗽外，常有鼻痒、目痒、肤痒等证候。治疗时加蝉衣、丹参等祛风活血之品以抗过敏。为防咳嗽反复，症状缓解后，以补肺固表，疏风养血之法缓图以改善过敏体质，疗程不宜过短。

综上所述，俞老师运用本方，灵活加减，治疗咳嗽得心应手。本方之组成均为轻剂清灵之品，因质轻能入肺，气灵善透邪，老师历来强调小儿用药务求轻灵，此方一则治上焦之邪，非轻不举，二则轻可去实，不使伤正。老师认为治咳务使邪去，故即使咳已数月而邪未尽者，不轻用补敛之品，亦以宣肃疏化为主。运用止嗽散看似平淡，但仍从老师临床灵活运用中，见其功力。