马融教授对小儿癫痫外治法的探讨与见解

甘璐， 马融

马融教授致力于小儿癫痫数十年，不仅在临床中谨守病机，随证加减，灵活用方，在多年潜心研制出“熄风胶囊”“茸菖胶囊”“抗痫胶囊”三种特效中成药，为广大癫痫小患者解除病痛外，更加勤求古训，注重挖掘除口服中药和西药以外的其他治疗方法，他认为无论传统医学还是现代医学，都可以在口服药物之外，再找到其他的行之有效的治疗方法，可以减少西药对癫痫患者产生的一系列副作用，并且能适用于不同需求的癫痫患者群，将所整理的各种非药物治疗方法汇总如下。

1 中医外治法

对于小儿癫痫方面，在历代古籍中所记录的治疗癫痫的外治方法中，一般采用搐鼻法、洗浴法、膏摩法、针刺、灸法等，在这些治疗中不乏是历代医家常常推崇的。

唐代孙思邈在《备急千金要方》[1]就将癫痫分为“五脏痫”“六畜痫”，首先提出“督脊穴”，并运用灸法治疗癫痫，除详细描述了发作症状的不同外，还根据不同类型的癫痫，选取不同穴位施以灸法，五脏痫中肺痫灸肺俞、手阳明、太阴；肝痫灸足少阳、厥阴各三壮；肾痫灸心下、肘中、足太阳、少阴；心痫灸心下巨阙，手少阴；脾痫灸胃管三壮，足阳明、太阴；六畜痫中犬痫灸两手心，足太阳，肋户；鸡痫灸足诸阳；牛痫灸鸠尾、大椎；羊痫灸大椎；猪痫灸完骨两旁；马痫灸风府、脐中。

北宋钱乙在《小儿药证直决》[2]提到治疗癫痫用涂囟法，即蝎尾、蜈蚣末、薄荷叶、牛黄末、青黛末及麝香等药物一同研匀，用熟枣肉剂为膏，放在新绵上涂匀，贴于小儿囟门上，频繁用火烤热的手心熨敷其上。文中还提到这个方法可以用在百日内外的小儿。

相比之下，明清时期的医家们在癫痫方面的治疗方法颇丰富一些，明代孙志宏所著《简明医彀》[3]惊风总论中就提到大抵婴儿之疾贵早治，治宜先用搐鼻法，以猪牙皂或半夏为末用纸撚蘸捻鼻孔，或用芦管吹鼻，谓取嚏可治，无嚏难治。清代邹存淦在其所著的《外治寿世方》[4]痰疾一篇中记载，诸痫用鸭舌胆矾煅存性，为末，每发时用一钱，以笔管吹入鼻内，涎出即愈。清代程国彭在其《医学心悟》[5]中记载用搐鼻散，即细辛、皂角、半夏(生用)为极细末，瓷瓶收贮密封，临用时取少许末吹入鼻孔中取嚏，以达到豁痰开窍之功。清代吴谦也在其《医宗金鉴·儿科心法要诀》[6]提到通关急救法，也是用通关散，即生半夏、皂角、细辛、薄荷各等分，共为细末，用笔管吹入鼻中少许，治疗惊风搐搦神昏愦，痰壅气塞在心胸，急用通关吹入鼻，提到无嚏则死有嚏生，这便是治疗癫痫的要点。以上皆为搐鼻法。清代吴尚先在其著作《理瀹骈文》[7]中就提到多种治疗癫痫的方法，其中除了用取嚏法以达到达、发、泄的功效，可以解木、火、金之郁。还提到用擦胸法，即以丹参、麦冬、薄荷、茯神、天麻、贝、夏、星、橘红、郁金、明矾、远志、全蝎、僵蚕、甘草、牙皂、朱砂、琥珀、犀角、雄黄、石菖蒲研末，姜汁、竹沥为丸，用时姜汁化开擦胸以治痫；更提出若遇急惊则刺少商，慢惊则以灯火爆手足心各三次，角弓反张则烧手背接腕处三次。清代林佩琴在其作《类证治裁》[8]中论述痫证的论治，认为痫证属肝胆心肾病，而旁及阴阳维、阴阳跷及督脉等诸经而俱动。痫病有昼发夜发之分，痫病昼发者，灸阳跷(阳跷即起于足太阳膀胱经，足外踝下五分陷中申脉穴)同时宜补中益气汤加益智；夜发者，灸阴跷(阴跷即起于足少阴内踝前，大骨下陷然谷穴)同时宜六味地黄加鹿角胶。

古籍中对于针灸治疗癫痫的记载甚多，此处不一一列举，整理中发现古人针灸治疗痫证时多用单穴处方，灸法的应用明显多于针刺疗法。所选穴位多位于头面及四肢部，重视五输穴、八脉交会穴、络穴等特定穴的应用。其中督脉、足太阳膀胱经、任脉及手少阴心经上的腧穴最常被选用，应用最多的10个穴位分别是:鸠尾、神门、百会、神庭、仆参、心俞、巨阙、金门、后溪、涌泉。

随着科技水平的不断发展，从临床作用机制方面对于针法治疗癫痫的研究也不断深入，目前诸多研究者通过研究发现[9]，电针刺激可以明显改善癫痫大鼠海马CA3区神经元的超微结构的损伤；通过电针刺激癫痫大鼠抑制脑内海马小胶质细胞介导的炎性反应而发挥神经保护作用；针刺癫痫大鼠督脉穴，发现针刺治疗效果与西药无明显差异，并可改善癫痫大鼠的行为记忆能力；运用穴位埋线通过调节氨基酸兴奋性与抑制性的水平可以发挥抗癫痫作用，并能阻止癫痫大鼠神经元细胞凋亡的发生发展，降低痫性放电幅度，可延长癫痫发作潜伏期、减轻发作程度；艾灸治疗可以通过降低癫痫大鼠血清肿瘤坏死因子α的含量从而发挥抗癫痫作用；而耳穴经皮电刺激可以显著降低大鼠癫痫的发作频率。根据这篇综述，总结出当前在实验研究方面，大多数学者运用中药及针灸治疗可以通过抑制神经元放电及神经元细胞凋亡、调控相关蛋白、改善血脑屏障通透性等方面来发挥抗痫作用，且存在量效关系，通过针刺可以进一步提高脑电基本频率，改善脑电功率谱，使脑电图背景逐渐趋于稳定及顺应性；有保护癫痫继发脑神经元，临床中达到控制癫痫发作的效果。同时还有医家研究出通过音乐疗法配合药物以增加治疗癫痫的疗效,徐教授认为治疗小儿癫痫的音乐应以木音角调为基本调，具有“木”之舒畅调达特性；角音入肝，具有柔肝柔筋的作用，达到减缓脑部兴奋性过高的神经元异常放电，从而达到防止癫痫抽搐发作[10]。

2 现代医学的其他治疗方法

随着科技水平的不断进步，现代临床医学上可以根据癫痫患者的病情，制定除药物治疗以外的迷走神经刺激疗法、生酮饮食疗法、开颅手术。相关数据显示，70%～80%的患者通过正确用药，病情可以得到控制，但仍有20%～30%的患者用药物治疗是无法控制的，因此，通过其他治疗方法是寻求治疗癫痫必要的途径，其中外科开颅手术治疗癫痫是取得一定的进展的，但对于不适合开颅手术的患者，就可以进行迷走神经刺激疗法及生酮饮食疗法。

开颅手术治疗癫痫的手术指征很严苛，主要取决于术前对患者病情的客观诊断与评估，经过神经影像及脑电技术，明确癫痫放电灶的位置，目前有以下几个手术方式，颞前叶切除及海马杏仁核切除术，治疗单纯颞叶癫痫效果明显；半球切除术，适合一侧半球萎缩伴对侧肢体痉挛性轻瘫；胼胝体切开术，以阻断两侧大脑半球癫痫波的传导，适合强直阵挛-失张力性癫痫；痫灶切除术，适合于病灶局限于脑非功能区的患者；皮质软膜下横纤维切断术，适用于病灶在脑主要功能区的患者；皮质热灼术，用双极热灼皮质代替皮质软膜下横纤维切断术。

迷走神经刺激疗法(VNS)是将迷走神经刺激器经过直接或经皮两个途径，通过电脉冲来达到刺激迷走神经，引起大脑点活动及神经递质的变化，来控制癫痫的发作的。此法是由1985年美国医生Zabara首次提出的，后来随着人们的关注，经过研发和临床实践，由1997年美国食品和药物管理局批准使用迷走神经刺激器作为药物难治性癫痫的辅助治疗手段，主要是适合于药物不能控制的难治性癫痫，不能开颅或不愿意开颅手术治疗，临床表现为全面性或部分性发作的难治性癫痫患者。

生酮饮食是一个高脂肪、低碳水化合物，搭配蛋白质和其他营养素合适的配方饮食，它模拟了人体饥饿的状态，使人体脂肪代谢产生的能量代替葡萄糖产生的能量，而脂肪代谢产生的酮体则可以产生对脑部的抗惊厥作用。这一疗法20世纪用于治疗儿童难治性癫痫已有数十年的历史。一般认为可能有以下几方面：改变脑的能量代谢方式；改变突触传递，神经递质，神经调质的功能；改变脑细胞特性，降低其兴奋性和同步性，缓冲癫痫样放电，以达到控制癫痫发作。

3 探讨与见解

马融教授认为癫痫的中医治疗，一定要分清标本虚实，实证要以治标为主，着重豁痰、息风、顺气、定痫或镇惊、活血；虚证则重在治本，以益肾填精为主，而对于容易反复发作、单纯中药治疗效果欠佳者，可配合使用西药、针灸等综合疗法；伴认知损害者，应注重抗痫与益智并举；合并严重精神或心理疾病者，可请相应专科协助诊治；若药物治疗无效且符合外科手术指征者可行手术治疗[11]。

要尊崇祖国医学历经几千年所积累的经验，但更要深一步探讨其中的作用机制，马融教授认为运用中药及针灸等外治疗法与单纯的西药治疗相比，它还具有益肾填精、豁痰熄风、醒神益智、调理阴阳等调节人体气机的作用[12]，这样更可以丰富了癫痫除药物治疗外的其他治疗方向，同时除了治疗癫痫发作期的症状外，中医外治法还可以对于发作先兆症状有调节作用，比如前面所提到的搐鼻散，其起效机制是否就是通过鼻腔给药，经鼻黏膜本身吸收而促进药物入血脑屏障而起效，这些还需要用现代科技手段在进一步去探索。针灸治疗癫痫的临床经验古今皆有，如针灸包括耳针是如何影响神经系统进而控制癫痫发作，其机制有待今后进一步深入探讨和研究，如何筛选安全有效的针刺穴位或经络，以及怎么运用合适的针刺参数，是今后临床观察和基础研究中应该重视的问题。

现代医学中的开颅手术、迷走神经刺激疗法、生酮饮食疗法等都有着优势和不足，如开颅手术，对于药物控制不理想的，又符合指征，可以根据具体情况选择不同的术式，但实际临床上仍有一部分术后会复发，所以目前现状不作为家长们的首选治疗方式。VNS疗法多限制用于临床大于12岁的青少年和成人的局灶性发作或顽固性癫痫的辅助治疗，但VNS也有不能预测的诸如声嘶、异样感觉、呼吸困难等不良临床反应，所以该治疗也是需要商榷的。生酮饮食总体上是安全有效、可行的，但生酮饮食疗法对于儿童来说是不容易长期坚持的，毕竟它从根本上改变了患儿的传统饮食结构，能量来源绝大部分靠脂肪供给，会有恶心呕吐、腹泻等消化道不适症状，可能会出现微量元素缺乏、免疫功能紊乱等情况，所以整个治疗期间要定期监测相关指标。

综上所述，马融教授认为不论传统医学还是现代医学，在治疗癫痫的研究上都是秉承着治愈或减轻癫痫患者症状，改善癫痫患者的生活质量为宗旨的。但是任何一种治疗方法都存在其优势和弊端，那么如何为每一位癫痫患儿选择更适合的治疗方案，是现在要面对的问题和挑战，现代医学中被认可的三种治疗既有其适应的人群，也有其治疗的禁忌和弊端；而传统医学是在近千年的发展过程中，经过无数先人的实践总结出来的经验，只是因当时所在条件有限，在整理和临床研究上有所欠缺，对于一些有效的治疗还有待进一步研究和拓展，比如针刺可激活脑内抑制系统的活动，抑制兴奋系统的活动，从而阻止癫痛发作，从而体现了针药各有所长，取效更快，说明二者并用能取长补短，相互辅佐，达到相互协同或叠加效应[12]，但如针刺的频率、强度等引起不同的临床效果，如何用实验室结果表达出来；针灸等治疗的机制研究方面涉及较少；另外中医对于癫痫的预防和调护有着一定的发展优势，是否能在癫痫先兆发作时就能很好控制，在缓解期或稳定期通过调护，能减少癫痫发作次数和降低危害性，都是必要的。以上诸如这些问题更需要依靠现代先进的技术进一步的探求其根源和挖掘，这也是目前比较艰难而重要的一个研究方向。