虞坚尔教授辨治小儿胃食管反流性咳嗽的经验浅谈

徐万超， 虞坚尔， 薛征， 张新光， 李利清

虞坚尔教授是首批全国中医药传承博士后导师，上海市名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，同时虞教授为海派徐氏儿科第四代学术传承人中的领军人物，目前任上海市中医药研究院中医儿科研究所所长。虞教授从医近50年，既崇尚中医经典，又对西医颇具研究，在治疗小儿杂病方面有自己独到的见解。小儿慢性咳嗽是临床的常见疾病，多由呼吸道感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和小儿胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)等引起，近年来研究发现，由胃食管反流引起的咳嗽发病逐渐增高，占小儿慢性咳嗽的4.6%～27.5%[1]。目前现代医学对胃食管反流与小儿慢性咳嗽的相关性认识相对不足[2]，可能与反流的胃酸刺激食道，激活迷走神经进而激发支气管痉挛等相关。其临床诊断常以症状判定，多为患儿长期咳喘，经抗感染、抗过敏等治疗后效果不显，症状以晨起夜间干咳少痰，咳甚则出现恶心、呕吐，常伴有纳食欠佳，嗳气反酸等症状，现代医学运用抗酸、促胃动力等对症治疗[3-4]。中医对该疾病认识较为深刻，小儿胃食管反流引起的慢性咳嗽可归于“胃咳”的范畴，《内经·咳论》描述为：“胃咳之状，咳而呕”，从“胃咳”角度探讨病因病机，对临床治疗小儿GERC具有一定指导意义。目前，中医治疗该疾病常选用降逆止呕、降气止咳等方法，方用加味二陈汤、旋覆代赭汤等[5]。虞教授认为小儿脏气清灵，随拨随应，故病证变化较快，组方当巧妙灵活，治疗该病主张肺脾同调，以顾护小儿脾胃之气为本，临床常获良效，余有幸跟师学习，现将虞师治疗小儿GERC经验介绍如下，并附医案1则以飨同道。

1 病因病机阐释

1.1 肺脾不足为本 小儿的生理特点表现为“稚阴稚阳”，即小儿本身脏腑及其相关生理功能均稚弱不完善，病理特点表现为“三有余四不足”，虞教授认为本疾病与小儿生、病理密切相关。小儿肺气虚则卫阳不足，肌肤疏薄，常表虚不固，病邪易从口鼻而犯，相较于成人更易感受外邪，易患感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等病；同时小儿脾常不足，运化功能相对较弱，若乳食不节易损伤脾胃，令胃气上逆产生呕吐、嗳气等症，最终导致脾胃虚弱，易患厌食、积滞、便秘、腹泻、疳证等疾病，脾胃虚弱则气血生化不足，长此以往会影响小儿的生长与发育。

1.2 脏腑受邪为标 《内经·咳论》描述咳嗽为肺之病变，同时五藏六腑受邪均可引发。原文论述为：“五藏六腑皆令人咳，非独肺也皮毛先受邪气，邪气以从其合，其寒饮食入胃肺寒则外内合邪，因而客之，虞教授认为小儿GERC的慢性咳嗽发病主要源于外感后而调治不当导致的。咳嗽初期，外邪袭表或从口鼻而入，进而循经入肺，导致肺气上逆，出现咳嗽咳痰、鼻塞流涕，此时若脾胃出现内伤生冷、乳食不节，两邪相合则导致气机失调，肺胃之气上逆，产生呕吐、嗳气、反酸等症状，发为胃咳之兆。GERC迁延不愈时，虞教授认为此时患儿虽表证已解，但脾胃内伤未愈，进而影响肺的宣降功能产生咳嗽，此时患儿常出现晨起或夜间干咳、咳甚则呕吐之症，主要病机在脾胃气虚、肺胃气上逆。同时，虞教授认为中焦脾胃受邪上扰于肺也是GERC咳嗽的原因之一，由于肺脉起于中焦，环循胃口，脾胃内伤之邪虽积于中焦，仍可循经而上，导致肺气宣降功能失调，进而肺气上逆发为咳，同时脾肺二经同属太阴，二者经气相通，邪气亦可循经影响，故小儿GERC发病“皆聚于胃，关于肺”。

1.3 痰饮、食积为重要病理因素 虞坚尔教授认为，痰、食是小儿GERC发病的重要病理因素。《证治汇补》阐述：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰的生成与肺脾二脏功能失调密切相关，外感之邪令肺失宣宿，水液聚而成痰，同时邪气伤脾则中焦水液停聚，又可化生痰饮存于肺中阻碍气机，令肺气上逆成咳。由于脾虚运化无力，水谷积于胃肠，再加儿童恣食肥甘厚腻，致乳食积滞胃失和降，受咳嗽引动则胃气上逆，发为咳、呕，形成“胃咳”之证，长此以往则痰饮、食积两又可伤及肺脾，出现本虚标实之兆。

2 辨治要点

2.1 标本兼顾，肺脾同调 《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求本”。虞教授认为当根据患儿临床症状进行综合调治，当患儿阵咳连连、咳痰呕饮的症状较重时，治疗当先降逆止呕、降气止咳为主，并适当内化痰饮与食积，而后行补肺健脾、运脾开胃之法慢慢调理，常用方如二陈汤合戊己丸加味等，呕吐重者加旋复花、代赭石，嗳腐吞酸者可加用海螵蛸、煅瓦楞子，咳重者加用炙麻黄、苦杏仁等品；若患儿以乏力、纳呆症状明显，咳嗽、呕吐症状较轻时，治疗当平补脾胃，降逆止咳，同时佐以助运，调理患儿的中焦气机，令脾健则病自除，此时选方多采用六君子汤等加味治疗，适当加用焦山楂、佛手、鸡内金等理气消食和胃之品。

2.2 注重病位，用药全面 西医理论中小儿GERC的发病与气道的痉挛密切相关，故虞教授在调理患儿脾胃的同时，治疗时常从改善气道痉挛方面着手。针对晨起、夜间咳重的患儿，虞教授常用地龙、枇杷叶等药，在现代药理学研究中，地龙具有平喘之功效，主要成分为多肽及蛋白，其不仅可以减轻气道平滑肌的痉挛，更具有能够显著减少肺部炎症的作用[6]；枇杷叶能润肺止咳，降逆止呕，其内含有的总三萜酸具有明显的止咳、抗炎功效[7]，二药可明显改善患儿气道痉挛的症状，为虞教授治疗该病的常用药物。同时，虞教授常妙用辛夷、藁本等治鼻之品，他认为肺开窍于鼻，儿童感邪常从鼻部侵犯，故在治疗咳嗽、哮喘等呼吸道疾病时，常常加用通窍药物，以起到截断外邪的作用，临床疗效出色。

2.3 顾护胃气，以防伤正 小儿为“稚阴稚阳”之体，其本身脏腑功能随年龄增长会不断完善，因此治疗应时时顾护小儿胃气。虞教授在潜方用药时常告诫学生，慎用苦寒，谨防伤正。如治疗本病或其他脾胃疾病时，虞教授常以左金丸加减，选用相对不甚寒凉的黄芩、蒲公英等药代替黄连，用药的剂量也相对较小，同时对于重镇降逆的金石类药物或破气消积之品也主张慎用，注意中病即止，在临床治疗时多采用花类植物如玫瑰花、佛手花、代代花等芳香之品以醒脾，并通过疏肝的方法调畅肺脾胃的气机。

3 病案分析

王某，女，7岁，2019年4月17日初诊。主诉：反复咳嗽1月余。患儿近1个月来反复咳嗽，以夜间阵发性干咳为主，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声，咳甚呕吐清涎，自觉进食后缓解，口气较重，无嗳气反酸，无腹痛腹泻，无发热咽痛，纳食一般，二便调，夜寐尚可，苔白，质淡，脉力。查体：一般好，咽扁(-)，两肺清，心音力，腹部(-)。既往患儿过敏体质，具体过敏源不详。中医诊断：咳嗽，证属肺脾不足，气机上逆。西医诊断：胃食管反流性咳嗽；治法：补肺健脾，和胃降逆。方用六君子汤加味：潞党参、炒白术、云茯苓、姜半夏、淡子芩、地龙干、花椒目打、焦山楂、鸡内金、淮山药、麻黄根各9 g，广陈皮、辛夷花、代赭石先煎、炙甘草各6 g，14剂，每日1剂，水煎2次，共取汁150 mL，分2～3次温服。

2019年5月8日二诊。用药后咳平，纳馨，口气重，大便干，苔白，质淡，脉力，体征同前。上方奏效，续调而愈。

按：患儿稚阳之体，肺脾常虚，夜间反复干嗽月余，咳甚呕吐，纳食一般，结合苔脉无明显肺卫表证，可知病机为中焦不和、肺胃气机上逆而咳，属胃咳之范畴；患儿咳嗽日久难愈，属肺脾气虚之象，又因患儿口臭、苔白，提示伴有痰饮、宿食交结于中焦，证属本虚标实，故治疗应标本兼顾。虞教授认为小儿GERC发病“皆聚于胃，关于肺”，此患儿治疗当补肺健脾、和胃降逆，兼化痰饮、食积，则咳、呕得平，故选用六君子汤划裁。方中潞党参味甘性温，补肺健脾，炒白术味苦性温，燥湿健脾；茯苓味甘性淡，健脾渗湿，广陈皮理气健脾，姜半夏降逆化痰，炙甘草补益和中，六君合用可令肺脾得健，气降痰消。又予淮山药补益肺脾，黄芩清肺胃之火，代赭石助降肺胃之气，麻黄根敛卫表之气，地龙平气道咳喘，辛夷花治鼻截断外邪，用药谨守病机；针对痰饮、食积两大病理因素，虞教授加用花椒目利水消痰，焦山楂、鸡内金消食化滞，做到补而不滞，攻补兼施，诸药合用可补肺健脾，和胃降逆止咳。二诊患儿咳平纳馨，提示方药奏效，续清肺胃积热后乃愈。

4 结语

小儿慢性咳嗽为临床常见疾病，其中部分胃食管反流引起的咳嗽的临床症状常不典型，容易误诊漏诊，需要医者细心采集四诊进行诊断，虞坚尔教授治疗小儿GERC时遣方用药精巧凝炼、谨守病机，采用肺脾同调兼化痰消滞的方法，做到标本兼顾、攻补兼施，取得较好临床疗效，其辨证与治疗思路值得后辈学习与借鉴。