郑启仲教授从痰瘀论治小儿难治性癫痫经验

郑宏， 郑启仲

郑启仲教授为知名中医儿科专家，享受国务院特殊津贴，临床工作40余载，熟谙经典，对儿科、内科多种疑难病证见解独道。现对老师从痰瘀论治小儿难治性癫痫经验介绍如下。

癫痫是一种发作性疾患，是神经系统常见疾病之一，小儿癫痫患病率为3‰～6‰[1]。国际抗癫痫联盟将难治性癫痫定义为，经2种耐受性好的抗癫痫药物单药或联合使用后，患者无发作的持续时间未达到治疗前最长发作间隔的3倍或者1年[2]。其中20%～30%的患儿将发展成难治性癫痫[3]。难治性癫痫通常需要多种药物联合治疗，甚至采用生酮饮食、迷走神经刺激、外科手术等手段，但多数仍难以控制。长期反复的癫痫发作不仅增加了患儿外伤、窒息、猝死等风险，而且将会对患儿的认知发育、精神心理造成影响，给家庭和社会带来沉重的负担。

中医药在癫痫治疗中具有一定的疗效与优势，对于小儿难治性癫痫，不但可在一定程度上减少发作次数、减轻脑电图的异常，而且可起到调理小儿体质、改善认知功能的作用[4-5]。中医药对于难治性癫痫已经确立了本虚标实，从“风、痰、瘀”进行辨治的方向，治疗上在“熄风豁痰、开窍平肝”，“补肾填精、健脾化痰”，“祛瘀生新、化痰通络”等思路上进行了延伸拓展[6-8]。本人有幸跟随郑启仲教授学习，现将其从“痰瘀论治”角度治疗小儿难治性癫痫的经验进行阐述。

1 历史沿革

痰的理论源于《内经》，多称为“饮”“积饮”“汁沫”“水”“水湿”等，《素问·五常政大论》曰：“太阳司夭湿气变物，水饮内蓄，中满不食。”《金匮要略》分“痰饮、溢饮、悬饮、支饮”四类，提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。至元代朱丹溪又有“百病皆由痰作祟”之说。痰既是病理产物，又是致病因素，多由于肺、脾、肾三脏气化失常，聚而成痰，进而影响脏腑气血的升降运行而产生诸病。“瘀，积血也”，既指血运失常和经脉中的凝血，也指离经之血凝结阻滞。《灵枢·百病始生》云：“湿气不行，凝血蓄里而不散。”瘀血的形成，可由气虚或气滞不能推动血运，或由寒邪内侵、血脉涩滞，或由热邪煎灼、血液凝结，或由外伤、恶血内留而致。痰浊、瘀血是两种不同的物质和致病因素，痰来自津，瘀本于血，生理上津血同源、相互滋生，病理上因痰致瘀、相互交结，形成痰瘀互结之证[9-10]。

2 “痰瘀致痫”的病机阐释

痰瘀是常见致痫之源，亦是难治性癫痫的主要病理因素。《丹溪心法·痫》云：“痫证有五无非痰痫壅塞，迷蒙孔窍”；《医学纲目·癫痫》指出“痰在膈间则眩晕不扑，痰溢膈上则眩晕扑倒于地而不知”。《普济方·婴孩一切痫门·候痫法》中论述：“大概血滞心窍，邪风在心，积惊成痫。”清·王清任《医林改错》亦力主活血化瘀法治疗癫痫。

饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，或气郁化火，炼津成痰，可致积痰内伏，蒙蔽心窍致痫；津停为痰，血滞为瘀，素有瘀血停滞脑府，阻碍元神气机，或痫证抽搐之机，伤及脉络，瘀血逆生，血瘀致痫。津血相关，痰瘀同生，因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，久病入络成瘀，或痰随气行，痰凝气阻，气滞血瘀；因瘀生痰者，瘀阻脉络不通，影响津液正常输布，聚而为痰，或离经之血溢于脉外，气化失宣，津液停积为痰。顽痰瘀血互结，致经络气血瘀滞不通，病程缠绵，反复发作迁延不愈[10-11]。

小儿具有“脾常不足”的特点，其脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮。脾以运为用，脾虚生痰，郑老师认为，脾常不足包括脾气不足、脾阴不足，气虚运化失司、气血乏源，阴虚精微不布，从而易出现纳呆少食、大便干结、手足心热、自汗盗汗等症状。对于难治性癫痫患儿，病程较长，其发作类型的多样性、频繁的痫性发作导致患儿精血暗耗、气阴两伤。脾气伤为气伤之始，脾阴伤为阴伤之渐，为难治性癫痫之肇端。古人有“久病必瘀”“久病入络”之说，《医林改错·脑髓说》云：“抽风之症，气虚无疑，元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”叶天士指出，“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”，血络受损，血溢络外，瘀血停积，脑窍不通，以致精明失主，昏乱不知人，筋脉失养，发为癫痫。

难治性癫痫患儿多易反复发作、病程冗长、日久不愈，而痰瘀互结常贯穿疾病的始终，形成“由痰生瘀，由瘀生痰，痰瘀互结，互为因果”的病机特点。

3 痰瘀的临证论治

中医学有“无痰不作痫”“怪病多因痰作祟”之说，痰邪是致痫之源，以“痰”为主者，治疗当以逐痰化浊、涤痰开窍为主法，再根据痰邪性质不同，可细分为燥湿化痰、健脾化痰、清热化痰、豁痰开窍等，同时注意熄风、化瘀、理气、补肾兼顾，方选涤痰汤加减，常选用石菖蒲、胆南星、陈皮、白矾、清半夏、茯苓、旋复花、竹茹、青礞石等药物豁痰化浊开窍，辅以羚羊角粉、天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣等熄风止痉，枳壳、沉香、川芎等行气活血。

“久病多瘀”，久病气血失调、或跌扑损伤等，均可致瘀阻脑络，以“瘀”为主者，治疗应当以活血通络、化瘀止痫为主法，同时兼顾化痰、清热、调畅气机，常选用水蛭、虻虫、鳖甲、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、乌梢蛇等虫蚁灵动之品荡涤痼结之凝痰败瘀。痰瘀常互为因果，胶结难解，临证痰瘀共同致病者多见，常配以石菖蒲、天麻、旋复花、竹茹等化痰，桃仁、红花、川芎、乳香等祛瘀之品。

4 典型病例

患儿男，11岁6个月，于2018年11月11日初次就诊。反复抽搐2年为主诉，患儿2年前患病毒性脑炎，病愈半年后出现卒然昏倒、牙关紧闭、四肢强直抽搐等，在某大学附属医院行脑电图检测示：异常儿童脑电图，诊断为“癫痫”。曾服用左乙拉西坦、丙戊酸钠、泼尼松等药物治疗，目前服用左乙拉西坦、丙戊酸，近半年发作更加频繁，求诊于郑师，诊见：约每周2次，发作时突然昏仆，牙关紧闭，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，发作时有胸闷、眩晕等先兆，醒后尚有头晕，头部刺痛，痛有定处，脾气急躁，面色晦暗，舌苔黄腻，有瘀点，脉弦滑。诊断为痫证，痰热与瘀血互结，阻塞脑窍脉络，治拟清热化痰，活血祛瘀，处方升降散合癫狂梦醒汤加减。处方：炒僵蚕、蝉蜕、桃仁、醋柴胡、香附、赤芍、桑白皮、石菖蒲、川芎、当归各10 g，姜黄、生大黄、姜半夏、青皮、胆南星各6 g，7剂，日1剂，水煎服。继续服用左乙拉西坦、丙戊酸。2018年11月18日二诊：服上方后，发作1次，加黄芩12 g，天竺黄6 g，以助化解痰热。14剂，日1剂，水煎服。2018年12月2日三诊，2周无抽搐发作，调治近3个月，继服抗癫痫西药，病情基本控制，已可正常学习，情绪亦较前好转。

癫痫是小儿神经系统的常见疾病，然目前对本病的发病机制、发作规律尚缺少全面的认识，对于难治性癫痫，其突发性、反复的发作使患儿的身心健康、认知能力受到很大伤害，影响一个家庭的生活质量。中医学对癫痫有着独特的认识，并在临床中取得了一定的疗效，难治性癫痫是西医学概念，具有病程较长、发作频繁、形式复杂、多伴随认知发育迟缓等特点，属于中医学“痫证”的范畴，但又有区别于普通“痫证”之处。“无痰不作痫”“百病皆由痰作祟”“久病多瘀”，由此可见，痰瘀互结为致痫的重要因素，贯穿于难治性癫痫病程始终，病机特点为“由痰生瘀，由瘀生痰，痰瘀互结，互为因果”，治疗当以化痰、逐瘀为基础，熄风、健脾、补肾并举，随证加减。