糖尿病合并肺毛霉菌病1例的临床护理

刘静莉 刘阿妮

肺毛霉菌病是由毛霉菌目毛霉科真菌引起的一种罕见但致命的机会性真菌感染[1]。由于早期诊断困难并缺乏有效的抗毛霉菌药物 ,所以在过去的数年里研究进展甚微，病死率高[2]。我院于2018年1月收治1例糖尿病合并肺毛霉菌病患者，现将护理体会报告如下。

资料与方法

一、临床资料

患者，女，23岁，主因感冒后出现刺激性干咳2个月余，无咯血、发热，自行间断服用感冒药等，咳嗽仍反复，未予重视。1个月后咳嗽较前明显加重,并出现发热和喘息，遂就诊于当地镇医院，收住院时突然出现昏厥，立即转诊于陕西省人民医院，入院后患者神志清醒，测体温39.5 ℃，初诊为糖尿病酮症酸中毒并重症肺炎，胸部CT提示：右肺门增大，右肺上叶部分支气管显示不清，双侧胸腔积液。支气管镜检查并活检，病理：(右肺上叶)送检坏死物，内见真菌。先后给予美罗培南、莫西沙星联合比阿培南、亚胺培南联合万古霉素抗感染，伏立康唑、醋酸卡泊芬净抗真菌，甘精胰岛素以及诺和灵R控制血糖治疗后，患者体温正常，咳嗽、气喘较前好转，血糖正常，出院。出院后口服伏立康唑胶囊2个月，无明显诱因出现间断右上胸部隐痛，伴咳嗽、气短、双眼视物模糊，于2018年1月4日就诊我科。复查胸部CT：右肺高密度影范围较前增大，右肺上叶空洞形成。再次支气管镜检查并活检，镜下可见右主支气管管腔被白色伪膜覆盖，管腔明显狭窄，右肺上叶可见大量白色坏死，右肺中间段附有白色坏死及肉芽肿形成，镜身不能通过；病理提示毛霉菌，即选用两性霉素B抗真菌治疗3个月。4月5日复查胸部CT示：右肺病变范围较前明显吸收，右上肺空洞缩小，胸膜腔积液较前有所吸收。复查气管镜显示：右主支气管狭窄较前明显扩大，内镜可进入远端，中间段支气管以下管腔通畅，右上叶管口所显著狭窄，支气管镜不能伸入。后分别于4月8日、4月18日、5月9日、5月24日、6月11日给予右主支气管、右肺上叶支气管行镜下冷冻治疗及球囊扩张，病情稳定，右主、右上、右下支气管通畅而出院。

二、护理方法

1. 糖尿病的护理

(1)心理支持与自我调试指导： 该患者既往体健，首次即以糖尿病症酸中毒起病，此时护士应做好心理护理，主动安慰患者，并向患者和家属讲解病情变化和国内外成功治疗病例，让患者了解和认识糖尿病，正确对待糖尿病，从而积极配和医护人员进行有效的治疗。

(2)饮食与营养指导： 控制总热量，必需防止热量过多。根据患者的标准体重。热量标准来计算饮食中的蛋白质，脂肪和碳水化合物的量；合理配餐，保证各种营养成分比例适宜和优质蛋白的供应，每天给予一定量的牛奶、鸡蛋和瘦肉摄入，但应避免热量过多。患者若仍感饥饿，可由绿色蔬菜补充；少量多餐，基本做到一日不少于三餐，一餐主食不多于二两；饮食清淡，避免油腻、含糖量高和太咸的饮食；高纤维饮食，多吃粗粮、绿色蔬菜，蔬菜应选择含糖量少的小白菜、大白菜、油菜、白萝卜、空心菜、芹菜等。这些菜含膳食纤维较多，有利于降低血糖，减轻体重，保持大便通畅。

(3)休息与活动指导： 在护士指导下选择运动方式和运动量，以不感到疲劳为宜；开始锻炼时，应先从短时间的轻微活动开始，随着体质的增强逐渐增加运动量，延长活动时间；每天锻炼1～3次，每次15～30 min；运动疗法宜在早、午饭后1 h左右开始；锻炼要适度，量力而行，不能过度劳累；随身携带易吸收的糖类食品，如糖果、饮品等，若感觉血糖过低时应立即进食；不可单独进行运动，尤其爬山、游泳、远足等；运动时穿合适的鞋袜，避免扭伤脚部，运动后要检查双足，查看有无损伤。

2. 支气管镜检查及治疗的护理： 支气管检查术前嘱患者禁食、水4～6 h，检查术后给予吸氧，2～3 h后方可进食并密切观察有无咯血、呼吸困难等并发症以及生命体征变化，如发现异常立即报告并及时处理。

3. 用药护理

(1)使用剂量： 此患者初始计量从10 mg/d开始，剂量逐日递增至30 mg/d，考虑患者体重较轻，肝功能受损，保持30 mg/d静滴，给予联合雾化吸入。静脉滴速不得超过30滴/min。每剂滴注时间至少6 h。

(2)配置方法： 两性霉素B见光易氧化分解,需现配现用，本品不可用生理盐水溶解，在配置时必须用注射用水5 ml稀释溶解并振荡摇匀后加至5%葡萄糖500 ml内静脉滴注，输注时需避光，我科采用避光的可调节滴速精密输液器输注，同时不可与其他药物混合使用[4]。

(3)给药方式： 由于两性霉素B的通透性大，刺激性强，治疗周期长，易出现静脉炎[5]。可采用正压无针式留置针给药，宜选择粗直弹性较好的血管穿刺，滴注前后均应用等渗葡萄糖液静滴，以减少防止静脉炎的发生。由于护理得当，患者未出现静脉炎。

(4)注意事项： 两性霉素B不良反应多见，但又是治疗危重深部真菌感染的唯一有效药物，治疗期间必须定期复查血、尿常规、肝、肾功能、血钾和心电图。两性霉素B主要经肾脏代谢使用后大多数患者可出现轻重不等的肾功能损害,在用药过程中，护士要密切观察患者肾功能情况，观察尿液尿色，性质及量，记录24 h尿量，监测肾功能，电解质及尿常规，如血尿素氮或血肌酐值明显升高时，则需减量或暂停治疗，直至肾功能恢复。国外报道两性霉素B致低血钾的发生率为75%～90%[6]。因此在使用两性霉素B过程中，应注意监测血钾水平[7]。刘立华等[8]研究发现使用两性霉素B后出现高热寒战，占总例数的80%，本例患者刚开始出现了高热，体温高达39.5 ℃通过物理降温，指导多饮水，体温正常后继续使用。

4. 两性霉素B雾化吸入的护理： 此患者初始给予5 mg/次，2次/d雾化吸入，逐渐增至10 mg/次， 两性霉素B必需使用注射用水稀释溶解并振荡摇匀后给予雾化吸入。一般每次用10 ml注射用水溶解，氧流量调至4～5 L/min，雾化15～20 min。雾化后及时漱口。雾化器专人专用，雾化连接管及面罩应冲洗干净后，用消毒液浸泡后再用灭菌用水冲洗干净，放置在干净容器中晾干备用。指导患者雾化吸入后适当的饮水，喝酸奶。避免口腔感染[9]。卢鑫等[10]的Meta分析研究显示：雾化吸入两性霉素B 最常见的不良反应为咳嗽、味觉障碍及恶心，累积发生率在30%～50%，可见其不良反应发生率相对较高。所以应密切观察不良反应，该患者吸入两性霉素B未出现任何不适。

5. 并发症的护理： 严密观察病情变化，做好应急救治准备。肺毛霉菌病的病程中，患者易出现因毛霉菌破坏肺组织而导致的大咯血，如抢救不及时，极易出现大咯血窒息死亡[9]。应提供整洁舒适的就餐环境，嘱患者勤刷牙漱口，进食清淡、易消化饮食预防减缓恶心、呕吐。

6. 心理护理： 因该病病程长，应用两性霉素B疗程长，费用高，而且不良反应明显，患者和家属思想和经济负担较重，因而患者容易产生焦虑和恐惧心理，需加强患者及家属的心理疏导，向患者及家属介绍毛霉菌病的相关知识，使其积极配合治疗。

结 果

患者入院时糖尿病饮食依从性差。通过反复作糖尿病健康指导，强调糖尿病饮食的重要性，并请内分泌科护理会诊，为患者指定详细的饮食计划，督促计划的实施，以及调整胰岛素用量后，血糖基本控制在正常范围之内。使用两性霉素B期间严密观察药物不良反应，同时做好患者和家属的心理护理，此患者在治疗期间出现恶心、呕吐以及低钾血症等不良反应，给予口服补钾溶液10 ml，3次/d及饮食指导，恶心、呕吐好转，血钾正常。复查胸部CT示双肺病变较前明显减小，右肺复张。患者住院92 d后好转出院。于当地医院继续给予两性霉素B治疗。

讨 论

肺毛霉菌病起病急，进展快，预后差，易发生大咯血而致死，早诊断、早治疗是提高生存率的关键[4]。既往文献报道病死率高达85%～100%，近年随着认识的提高，病死率下降为50%左右。临床表现无明显特异性，多表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，因可侵犯大动脉，甚至可引发致命性大出血[12]。此病好发人群为有使免疫力下降的各种基础疾病的患者，农民多见，此病例为青年女性，农民，是在糖尿病酮症酸中毒基础上合并肺毛霉菌病的患者，糖尿病患者免疫力低下，加之高糖和酸性环境有利于毛霉菌的生长繁殖[13]。合并肺毛霉菌病的糖尿病酮症酸中毒患者，应尽快控制血糖。并积极运用敏感的两性霉素B进行病原学治疗。

该患者前期血糖控制不佳，给疾病控制上造成一定困难，经反复讲解血糖控制的重要性及危害，血糖基本控制在正常范围内。毛霉菌病药物治疗中首选两性霉素B，临床上，如果高度怀疑是毛霉菌病，应及时考虑静脉注射两性霉素B，但静脉注射不良反应大，可联合使用雾化吸入局部给药方式以减少全身给药的不良反应，同时经支气管镜下反复灌洗、清除坏死物，促进病灶吸收愈合[14]。此患者病程长达5个月余，病情复杂，治疗过程中，不良反应多，因此护理工作是救治成功的重要环节。经过本科室护理人员密切的观察，专业的指导，以及良好的沟通，为患者提供了高质量的服务。