快速康复外科护理对单孔胸腔镜肺叶切除术后患者肺功能的影响分析

陶 莎 王振华 谷金玲 王丽娇 赵志菲 张静文

快速康复外科(fast track surgery, FTS )理念是采取一系列循证医学证据改进围手术期的治疗措施，以减轻患者痛苦加快术后康复速度。快速康复外科需要手术、麻醉、围手术期护理多学科协作完成[1]。目前广泛应用于多个外科领域，也包括胸外科胸腔镜肺叶切除手术等，其目标是获得无痛和无风险手术[2-3]。肺癌是世界上恶性肿瘤导致死亡的重要因素，2014年美国女性癌症26%和男性癌症28%死于肺癌[4]。目前，新型单孔电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺叶切除术以其创伤小生理功能恢复快等优势在临床上得到广泛应用，是目前肺叶切除术应用日益广泛的一种手术方式[5-8]。微创技术为快速康复外科奠定了基础，这就要求将快速康复外科理念引入护理工作中以改变传统的护理模式来共同促进患者的早期康复。因此， 自2017年3月至2017年10月我科在单孔胸腔镜肺叶切除手术围术期中采用FTS护理流程取得良好结果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2017年3月至2017年10月来我科行肺癌根治手术的患者76例，年龄19～81岁，平均(56.6±17.7)岁，随机分为观察组40例，对照组36例。纳入标准: ①为非小细胞肺癌，手术方式为单孔胸腔镜肺叶切除+系统淋巴结清扫术；②无纵隔及肺门淋巴结转移；③心、肺功能无明显异常，能耐受单孔胸腔镜下肺叶切除术；④年龄>18岁；⑤患者了解研究目的及过程自愿签字同意。排除标准： ①曾有胸肺部手术者；②肿瘤侵犯周围器官，有远端转移者；③哺乳期或者妊娠期的妇女；④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。两组在年龄、病情、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，本项目得到医院医学伦理委员会审查通过[9-11]。

二、护理方法

两组患者均采用气管插管全身麻醉，取健侧侧卧位，于腋前线第6～7肋间作3.0～4 cm的小切口，置入操作器械及300胸腔镜，打开纵隔胸膜及肺裂，对于支气管主干和肺动脉、肺静脉切割，肺叶切除后常规置胸腔闭式引流管[12-14]。对照组采用围手术期护理传统模式，观察组将快速康复外科理念引入围术期护理中，实施一系列的护理流程，减少手术应激及并发症，多方位优化护理措施[15-16]。主要包括以下几点：

1. 术前宣教： 讲解单孔胸腔镜的优点，介绍配合护理可以减少并发症、缩短住院时间、减少住院支出。告诫患者戒烟、积极参加肺功能锻炼，并指导患者术后肺功能的锻炼方法和注意事项，提高治疗的依从性[17-18]。

2. 术前肺功能锻炼： ①腹式呼吸功能锻炼：吸气时双手贴紧腹部，用鼻子缓慢的吸气，吸气到最大肺容量后尽量屏气；呼气要深长，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动，连续进行20～30次，每天锻炼2次； ②爬楼梯训练: 此方法是室内锻炼且不用器械、简便易行，锻炼时采用缩唇呼吸，两膝盖始终保持微屈的状态，保护膝关节以避免受伤，根据自己的耐受力，每天15～30 min[19]。

3. 胸腔引流管的护理： 操作孔的肋间血管损伤可以引起胸腔出血也可以引起皮下气肿，术后严密观察操作孔周围是否有血肿或气肿，观察引流液质、量，每1 h对胸管进行挤压，以防血凝块堵塞引流管，为了早期患者及早下床活动，当引流量<300 ml/d且肺无漏气发生即可拔除引流管[20]。

4. 术后量化式目标锻炼： 在传统的术后活动和功能锻炼基础上赋予一个量化的目标，患者参照给出的活动时间、活动量进行锻炼。目标来源根据在此以前测定的40例VATS肺叶切除术患者的术后活动耐受力，依据平均数据制定量化目标，并且在实施中不断完善。家属协助患者的活动，以个人体力不能耐受为活动界限，护士督促家属记录活动量，并将记录本悬挂在患者床头。具体方法：术后当天床上活动双腿20次(2次/d)，床上半卧位咳嗽咳痰、深呼吸各20次(2次/d)；术后第一天床上活动双腿20次(6次/d)，床上坐位咳嗽咳痰、深呼吸各20次(6次/d)，床旁站立或下床活动(6次/d)；术后第二天至出院床上活动双腿40次(6次/d)，床上坐位咳嗽咳痰、深呼吸各40次(6次/d)，下床活动(6次/d)。

5. 术后超前镇痛： 疼痛不仅导致患者不适，还可以限制呼吸幅度、影响有效咳嗽及下地活动，延缓了患者的术后康复，甚至导致并发症的发生。采用术后超前镇痛的方法，选择舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼8 mg，加0.9%氯化钠100 ml，维持量2 ml，单次锁定时间15 min，使用至术后72 h。将护理操作如吸痰、康复锻炼、有效排痰集中在镇痛药物发挥作用的时间内。

6. 辅助排痰： 胸部手术伤口疼痛明显，使肺的顺应性下降，也限制患者的咳嗽排痰功能易引起肺不张及肺部感染，而分泌物引流不畅是肺部感染的主要因素[21]。对于无效排痰患者选择以下干预手段：①术前肺功能锻炼；②术后镇痛；③术后超声雾化吸入稀释痰液，吸气末屏气秒，增加雾滴在呼吸道沉积的时间；④鼓励排痰，采用二步咳痰法，即深吸气后屏住呼吸数秒，慢慢呼尽，再深吸气后屏住呼吸3 s，用力将痰咳出，这样既可以排出痰液也可以防止肺不张。

三、观察指标

①两组患者术后2 d和5 d的肺功能状态(FEV1、FVC、MVV)；②两组患者术后2 d和5 d的血气指标(PaO2、PaCO2、SaO2)；③术后至出院期间的肺部并发症(肺感染、肺栓塞、肺不张、呼吸衰竭、皮下气肿)的发生情况。

四、统计方法

结 果

一、两组患者术后肺功能指标比较

两组患者术后2、5 d患者每分钟最大通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)及1 s用力呼气容积FEV1均有差异(P<0.05)，见表1。

二、两组患者术后血气指标比较

观察组患者2 d的血气指标PaO2、PaCO2和5 d的PaO2、PaCO2均优于对照组两组对比有差异P<0.05。2 d的SaO2观察组和对照组P>0.05，见表2。

三、两组患者术后肺部并发症发生情况比较

观察组和对照组肺感染的发生率分别是10.00%(4/40)和22.22%(8/36)，观察组低于对照组(P<0.05)；观察组和对照组肺部总并发症(肺不张、肺栓塞、呼吸衰竭、皮下气肿)的发生率分别是20.00%(8/40)和34.21%(13/38)，观察组低于对照组(P<0.05)。

讨 论

加速康复外科的核心是降低应激或减少创伤，大量临床研究已证明围绕微创技术，在围手术期采取流程优化和多学科协作提高了治疗效果，促进了患者机能尽快恢复[22-24]。单一外科手术技术的革新只是提高肺部手术治疗效果的一个手段，要进一步减少围手术期患者的不适、降低并发症的发生、促进术后康复，就要在治疗的每个方面进行改进。胸腹腔镜微创手术创伤较小，最大程度地减少了对周围组织器官的损伤，减少也术中出血量，有利于患者快速康复，单孔镜的使用也为快速康复护理提供了前提条件[25-26]。既往的传统术后护理就需要尝试改进，因此我们开展了快速康复流程这一围手术期护理模式。

围手术期肺康复训练可以显著降低术后肺部感染率及肺栓塞的发生率[27]。肺炎是肺切除术后最主要的肺部并发症，Andalib等[28]对肺癌术后肺感染的研究指出患者5年生存率显著低于未发生肺部感染的患者(56.3%和64.1%，P<0.01)。因此，减少围手术期肺部并发症不仅是快速康复外科的要求，同样也会收到远期的良好治疗效果。围手术期呼吸功能锻炼腹式呼吸可以增强呼吸肌力量和心肺功能，提高肌肉的耐力、利于早期下床活动，促进患者术后咳嗽、排痰[29-30]。呼吸功能锻炼可以使患者肺泡充分打开，防止肺不张的发生，本组结果显示，经过短期的肺康复训练，患者术后肺炎发生率明显降低。本研究组给患者采用自制的充气式多功能胸带，既在胸带前片增加一个氧气囊，做为抱枕使用减轻伤口疼痛，利于休息，气囊的右上方有一个吹气管道进行呼吸功能锻炼[31]。胸腔镜手术的疼痛会直接影响肺活量及排痰，引起肺不张和肺部感染，术后采用帕瑞昔布钠超前镇痛，通过抑制COX-2阻断合成前列腺素(PG)，可减少损伤组织周围的炎症因子，而产生较好的镇痛效果。由于伤口的疼痛和留置引流管，传统护理对患者下床活动的量没有个体化针对性的目标，患者术后由于疼痛、不适、惰性，活动依从性较差。采用量化活动目标，提高了患者的依从性，也有了统一的标准，完全符合快速康复外科的理念要求。

表1 两组患者术后肺功能指标比较

表2 两组患者术后血气指标比较

本文显示，观察组术后肺功能的恢复及血气指标优于对照组(P<0.05)，其中术后2 d的SaO2两组无差异可能是和此时患者处于吸氧状态有关；观察组术后并发症的发生率亦低于对照组(P<0.05)。在实践过程中护理人员应以患者为中心，以肺部手术的术后快速康复护理流程为引导，以成效为标准，更加积极的参与到流程的制定及实施过程中，才能提高护理人员的理论及实践能力[32]。术后快速康复护理可有效优化护理流程、完善护理措施、减轻应激反应，促进肺功能的恢复，从而提高了患者心肺耐力，减少了肺部并发症的发生，并加速患者术后快速康复。本文结果可作为肺部手术患者快速康复的组成部分，具有一定的临床应用价值。