尘肺合并肺结核患者心理健康与社会支持相关性分析

宋 宇 张晋丽 陈 忱 李 鑫 杜 娟 李至伟 钱 丹

尘肺(pneumoconiosis) 是由于各类有机和无机粉尘的吸入，并在肺内潴留而引起的慢性进行性肺组织弥漫性纤维化的全身性疾病，《我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2017年尘肺占我国新报告职业病病例总数的84.84%，累积报告85万例以上，是患病率最高的职业病[1]。尘肺缺乏有效治疗手段，其进行性的弥漫性肺组织纤维化,导致呼吸系统防御功能下降，同时巨噬细胞因吞噬肺尘而裂解死亡，使尘肺患者更易并发肺结核[2-4]。尘肺合并肺结核病发生率可达7.7%～45.1%[5-7]， 尘肺和肺结核病患者往往由于劳动力减退或丧失，且自身症状进行性加重，均普遍存在焦虑、抑郁等不良心理问题，对患者的生活质量影响显著[8-12]，而尘肺合并肺结核患者症状更为复杂，理论上更易出现不良心理问题，但相关报道较少[13]。社会支持( social support) 可通过心理和行为调节维持患者良好情绪体验，从而促进身心健康[14-16]。本文对尘肺合并肺结核患者的心理健康和社会支持状况进行调查，并分析社会支持与该类患者心理健康相关性，为针对性提出和实施改善尘肺患者社会支持的措施提供参考依据。

对象与方法

一、研究对象

选择2017年6月至2018年6月在四川省科学城医院和解放军78511部队门诊部就诊(包括门诊、住院和体检)患者为调查对象，其中按照GBZ70-2015《职业性尘肺病的诊断》和WS 288-2017《肺结核诊断》标准，明确诊断为尘肺合并结核病患者，且完整提供了相关信息患者纳入分析[17-18]。最终共136例尘肺合并结核病患者纳入分析，患者年龄43～78岁，平均年龄(59.72±9.25)岁；其中男性112例、女24例；一期、二期和三期尘肺患者分别为44、56和36例。

二、调查方法

1. 患者基本信息调查表： 自行设计调查表，主要调查信息包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况以及疾病分期、接触粉尘年限等。

2. 心理健康测试量表： 采用90 项症状清单自评量表(self-reporting inventory, SCL-90)作为心理健康测试量表[19]，该量表广泛应用于精神障碍和心理疾病门诊及流行病学调查，共包含有躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性共9 个因子和90 个自我评定条目，每个条目按严重程度采取5 级评分制(无症状、轻度、中度、重度和严重分别计为1,2,3,4,5分)，总分为90个单项分相加，各因子总分越高，表明该项因子代表的心理问题越严重。

3. 社会支持量表: 采样信度效度均较好的社会支持量表( social support rating scale, SSRS)进行社会支持情况调查，该量表包括主观支持(包括第1、3、4、5条目)、客观支持(包括第2、6、7条目)、支持利用度(包括第8、9、10 条目)3 个维度10个条目，总分为各维度得分之和，总分和各维度得分越高，表明得到的社会支持越好[20]。

4. 调查方法： 对参与调查的人员进行培训，统一调查程序和标准，采样面对面询问的方式填写调查表。调查问卷填写之后，调查员对每份问卷审核并及时完善。

三、统计学方法

结 果

一、一般情况

共136例诊断明确的尘肺合并肺结核患者纳入分析，其中82.35%为男性；患者平均年龄为59.72±9.25 岁(最小43岁，最大78岁)，平均接尘总工龄为19.45±8.34年(最短10年，最长39年)；75.00%的患者文化程度为小学及以下，见表1。

二、心理健康状况

136例确诊尘肺合并结核病患者SCL-90总分(157.72±36.92)显著高于中国国正常人常模(129.96±38.76)(P=0.00)[21]，同时，除开敌对因子以外的8个因子平均分均显著高于中国正常人常模(P<0.05)，提示尘肺合并结核病患者整体心理心理健康情况显著劣于一般人群，见表2。

表1 136例尘肺合并结核病患者一般情况

表2 136例尘肺合并结核病患者SCL-90得分情况

三、患者社会支持状况

按照SSRS具体评分标准[20]，136例确诊尘肺合并结核病患者社会支持总分及其三个维度(客观支持、主观支持和对支持的利用度)的平均分均较低，其中客观支持得分仅为8.16±3.15，不足最高分的50%，见表3。

表3 136例尘肺合并结核病患者SSRS得分情况

四、患者社会支持与心理健康的相关性

采用线性logistic回归分析方法进一步评价社会支持与心理健康的相关性，以心理健康总分为因变量，分别以社会支持总分、客观支持分、主观支持分和对支持的利用度为自变量，分别对年龄、性别、文化程度 、婚姻状况、接尘总工龄、尘肺分期等因素进行校正，结果如表4所示，除开客观支持外，社会支持总分、主观支持和对支持的利用度评分与心理健康总分均存在显著性负相关(P<0.05)。

表4 社会支持(SSRS得分)与心理健康(SCL-90总分)的相关性的logistic回归分析

注：a均分别校正年龄、性别、文化程度 、婚姻状况、接尘总工龄和尘肺分期

讨 论

尘肺病与结核病为相互独立的慢性疾病，但是关系密切，尘肺病患者体内巨噬细胞吞噬沉积肺内的粉尘易导致其溶解死亡而数量减少，机体的细胞免疫力下降，同时进行性弥漫性肺间质纤维化病理性改变有利于结核分枝杆菌的感染繁殖，且巨噬细胞的减少导致不能及时的吞噬清除结核分枝杆菌，因此结核病是尘肺病最为常见的并发症，王一丹等[7]采用Meta分析的方法，纳入36篇文献中国11 370例尘肺患者，合并结核病发生率为14.8%，其中Ⅲ期尘肺病合并结核病发生率为45.1%，显著高于Ⅱ期(19.3%)和Ⅰ期(13.8%)尘肺合并结核病的发生率,合并肺结核后，结核分枝杆菌引起免疫应答反应及肺组织病理生理改变，进一步加重了尘肺病患者的病情和促进发展[2-3,13,22]。

尘肺和肺结核病两者相互影响促进，导致病情复杂且反复发作，尘肺缺乏特效治疗措施，而抗结核药物治疗周期长、不良反应明显，且具有传染性，患者常受到社会、单位，甚至家庭成员的歧视，无助感增强，尘肺和肺结核病患者及其家庭成员均长期承受疾病造成的身体、心理和家庭经济压力，进而引发抑郁、焦虑等系列心理问题，甚至出现自杀等异常行为[9,23]。尘肺病患者抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、焦虑焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)评分以及SCL-90 总分及各分子均高于于国内常模，且与伴随症状数目、年龄、煤工尘肺期别和受尊重程度等因素有关[24-25]。流行病学调查[10-11，26]也显示肺结核病患者容易出现焦虑、抑郁、紧张、悲观、敌对、偏执等负性心理状况,而尘肺合并结核病患者负性心理状况相关研究较少[10-11,13,26]。本文采用SCL-90对136例尘肺合并肺结核的患者进行调查，其结果显示SCL-90 总分(157.72±36.92)及其各因子得分明显高于全国常模，但与单纯尘肺患者(162.00±64.77)以及单纯结核病得分接近，提示尘肺合并结核病患者尽管症状和并发症等相对较多[27-29]，但整体心理健康状况与单纯尘肺和结核患者类似，由于各研究选择研究对象特征存在较大差异，该结论有待基于有代表性的大样本量研究结果来进一步证实。随着生物—心理—社会医学模式的发展和实践，患者心理健康及其干预日益受到关注[27]。

社会支持是患者面临各类心理压力到心理健康问题形成的中介因素之一，社会支持可以为面临压力患者提供精神上或物质上的帮助，有效缓解压力和应激，对于患者维持良好情绪体验具有重要作用，从而减少心理健康问题的出现，有利于疾病的预后和提高患者生活质量[14-16，30]。本文采用SSRS对136例尘肺合并肺结核的患者调查结果显示，该类患者目前社会支持总分及其三个维度(客观支持、主观支持和对支持的利用度)得分均较低，且明显低于中国人群常模，表明该类患者在日常生活中受被他人和社会尊重、支持和理解相对较少，尤其客观支持平均得分仅为8.16分(最高分为22分)，在一定程度上反映出该类患者接受的物质上的直接支持，以及参与和利用社会资源和团体等客观资源明显不足。本文进一步通过logistic回归分析方法校正了年龄、性别、文化程度 、尘肺分期等混杂因素后，社会支持总分及其主观支持、客观支持以及对支持利用度均与SCL-90心理健康总分呈负相关，证实患者社会支持状况是该类患者不良情绪的一独立危险因素。

基于本次调查结果和分析，建议有必要针对尘肺合并结核病患者开展系统心理干预措施，比如政府部门严格按照相关管理规定，将该类患者纳入职业病管理的体系，依托社区、单位、医疗部门等建立该类患者跟踪管理治疗，针对患者及家属开展系统的健康宣教和心理辅导，定期对该类患者开展关怀、支持和帮助等活动，以提高患者整体的社会支持度程度，从而改善且抑郁焦虑等不良心理情绪，对于提高患者生活质量和促进身心健康具有重要作用。