基于肾脑相济理论探析裘昌林教授辨治多系统萎缩的临证经验

陆佳宁张丽萍冯秀珍陈靖茹

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一组散发的，原因不明的，累及锥体系、锥体外系、小脑及自主神经等多个系统的神经变性疾病，少突胶质细胞胞质内的α-共核蛋白阳性包涵体是其最为典型的神经病理学特征[1]。多于中年起病，发病年龄在55至65岁，男女发病比例约为1.3:1[2]。目前医学上多将MSA分为以帕金森症状为主的MSA-P型及以小脑性共济失调症状为主的MSA-C型。其临床主要表现为锥体束损害、帕金森综合征、小脑性共济失调以及自主神经系统功能障碍等临床症状的不同组合。本病西医尚无特效药，一般以对症支持为主，临床上颇为棘手。

裘昌林教授从医四十余载，多年来致力于神经系统疑难疾病的研究，对MSA的治疗积累丰富临床经验，用药颇为独到。笔者有幸跟随裘师学习，现将其治疗MSA的心得总结如下。

1 肾脑相济理论基础

1.1 肾脑相济之结构基础 《黄帝内经》明确指出脑的解剖部位——为“髓之海，其输上在于其盖，下在风府”。脑内藏元神，为“诸阳之会”并与髓相通。清人唐宗海[3]所撰《中西汇通医经精义》有载：“肾系贯脊，通于脊髓，肾精足，则入脊化髓，上循入脑，而为脑髓，是髓者，精气之所会也。”肾脑之间在结构上具有内在联系：脊是人体精髓升降之通路，肾贯脊而上通于脑。此外，肾与脑还能通过经络间的联属而发生关系。《内经》的《骨空论》提到：“督脉者……贯脊属肾……上入络脑。”督脉的循行关联了肾与脑；肾与膀胱互为表里，足太阳膀胱经“上额交巅……从巅入络脑……入循膂络肾”，即所谓“脑髓即由肾气从督上滋”[4]。肾主骨，生髓，髓充为脑，肾脑之间在里通过精、髓而发生相互联系；在表则通过督脉与膀胱经相互沟通。这均使得肾与脑之间的升降互济关系自有其独特之处。

1.2 肾脑相济之“常”“两精相搏谓之神。”《灵枢·本神》认为神乃生命之本源，始于男精女血交媾之中，故神之根在于肾；先天之精，禀受于父母而藏于肾，为一身元阴元阳之根本，而后化生脑髓，化神寓于脑，故曰“脑为元神之府。”《灵枢·经脉》曰：“精成而脑髓生。”脑髓由先天之精化生，亦赖于肾中精气的滋养。故肾精足则髓足，髓足则脑得以充养，神宅于脑而能施神机于周身。蔡陆仙[5]的《中国医药汇海》明确指出：“……人之灵固莫负于脑，然其实起于肾……”陈士铎[6]在《石室秘录·分治法》中谈及：“肾气上通于脑，而脑气下达于肾。上下相殊，气实相通。”是以肾精的盛衰无不影响着脑髓的盈亏。肾居下焦，肾中阴水可上滋于脑髓，使肾脑上下相济；于此同时，脑为“诸阳之会”而位于人体的至高点，肾气化、代谢水液必须依赖脑的固摄和升提作用。故脑髓充足，则神识清明，升提之力强大，水液代谢正常，均明确指出了肾脑之间相互既济的生理特点。

1.3 肾脑相济之“变”《素问·逆调论篇》云：“肾不生，则髓不能满。”寿甫先生[7]446曾云：“人之脑髓空者，知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神经之本源也。”人体知觉、运动的实现皆赖于脑的掌控，大脑作为高级中枢，支配着全身各器官功能的正常发挥。《医碥·健忘》指出：“脑者髓之海，肾之精也，在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”[8]陈修园[9]亦云：“精虚则脑海空而头重。”肾精化生脑髓，如若肾精亏虚，则髓海不足，神机失用。反之，若脑的生理功能障碍，则其升提、固摄之力减弱，亦使肾之气化功能下降，膀胱失司，大便失固，无一不从病理角度探讨了肾精与脑髓间交相既济的密切联系。

2 脑髓之源滥觞于肾精

肾主骨而藏精；肝主筋而藏血。乙癸同源，肝肾精血不足，水不涵木，致虚风内动，四肢不能自如收持而发为震颤；肾虚精不上承，无以生髓充脑，故而脑失其用，出现项背强直，肢体拘挛、活动笨拙等症。足少阴经“……挟舌，循喉咙”，足厥阴经“循喉咙,上入颃颡”，肾虚髓脑空虚，脑神失养，无以荣养百骸官窍，则出现声音嘶哑,吞咽不利。诚如《圣济总录》所云：“……肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为瘖……肾气不顺，故足废而为俳。”[10]

《灵枢·海论》有云：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾虚则精亏而不能上荣于脑，髓海失养，脑失其用，故见头晕乃至晕厥。

肾司二便，助膀胱气化。肾虚膀胱气化不利，水液输布失司，遂致尿急、尿频；肾阳虚衰，下焦虚寒，固摄无权，则有膀胱失约，小便淋漓不尽，腰膝酸软，甚则阳痿不举；脑为元神之府，肾主骨而生髓。若肾虚不能上充于脑致使髓海空虚，则影像学检查可见小脑、脑干等萎缩。

3 肾虚为本，分证论治

综上所述，肾脑之间交相既济，体现在结构上互为联系，生理上密切相关，病理上相互影响，脑髓之源滥觞于肾。MSA病位在脑，多由虚损所致，兼或实邪为患，乃本虚标实之症，以肝肾亏虚为本[11]，以血瘀、湿热为标。精亏于下，无以上充于脑，致使脑髓、元神失养，脑络痹阻[12]。故以补肾生髓为治本之法，同时认清兼夹的实邪性质辅以祛瘀通络或化痰利湿之剂，标本兼顾，分列肾元亏虚、湿热浸淫、阴虚内热及肾阳虚衰为本病的主要证型。

3.1 肾元亏虚 此型临床最为多见，符合本病以肝肾亏虚为本的病机，贯穿于疾病始终。症见肢体僵硬、活动受限，倦怠乏力，头摇肢颤；腰膝酸软，耳鸣头晕，甚至发为厥证；言语含糊，吞咽困难；自汗盗汗，夜寐不安，更衣不畅，小便不利或失禁。舌红少苔，舌体痿软瘦薄，脉细弦。治宜补益肝肾，填精益髓，方用地黄饮子加减。

3.2 湿热浸淫 肾为先天之本，脾为后天之源，二者辅车相依。肾虚则脾脏不得肾阳之温煦，故而脾之运化失调；而后天气血津液生成的减少又导致肾精亏虚，其代谢水液之力减弱，湿邪聚而生热，阻碍营血运行，久则筋脉失于濡养而迟缓不用，出现本虚然以标实为主的各项症状：肢体痿软重着，脘闷、发热，喉中有痰，声音嘶哑；小便赤涩，频次增多。舌红苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿，通利筋脉，方用四妙散加减。

3.3 阴虚内热 患者肝肾亏虚而又以阴虚为主，阴虚阳则亢；或久病气血阴阳不足，正气无力抗邪，致使瘀痰内结，郁而化热。《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”症见形体消瘦，动摇震颤，肌肤干枯；潮热盗汗，头晕耳鸣，情绪不稳，声音嘶哑，口燥咽干，夜寐不安，大便秘结；舌红少津，舌体瘦薄有裂纹，脉细数或沉细弦数。治拟滋补肝肾，育阴清热，方用虎潜丸加减。

3.4 肾阳虚衰 晚期患者实证少见，肝肾俱虚而以阳虚为主者，治疗相对困难。《景岳全书·痿证》明言：“元气败伤则精虚不能灌溉……则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪。”[13]症见精神萎靡，面浮气短，畏寒肢冷，肌肉萎缩，痿废不用；语声低微，吞咽障碍；夜尿频繁或失禁，大便无力秘结，阳痿早泄。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。“故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。”治拟温阳益肾，荣血养肌，方用右归丸加减。

4 临证心法

历代中医文献无病名对应MSA，依据临床上肌张力增高，运动迟缓，震颤，小脑性共济失调，体位性低血压，泌尿生殖系统功能障碍及构音障碍等症状的不同组合，可分别归属于“颤证”“痿证”“骨摇”“瘖痱”等病范畴。

4.1 补肾填精为治本之法 “诸髓者，皆属于脑。”脑实由“肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升”[7]69。任继学先生[14]曰：“髓之生成皆由肾精所化，脊髓上行于脑，泌其津液以润养脑髓。”均道出了肾与脑之间的密切联系。肾藏精化髓，髓聚而成脑。肾精充盛，则肾生骨髓充沛，髓海得养，脑亦能正常发挥其用；肾精不足，则髓海空虚，脑失所养，神机失用，诸病始生。中医所言之脑髓，在现代生物学中大抵指的是颅内神经元和神经营养因子，正是其萎缩和丢失造成“髓海不足”之状，引起诸如MSA在内的众多神经系统变性疾病。研究证实：补肾中药能提高神经元的能量代谢，促进其存活和再生，抑制神经毒素，减少神经元死亡，从而提高神经元的功能和数量，以达营养神经之用[15]。《内经》曰：“损者益之，虚者补之。”故在本病的治疗上应强调以“补”为主，阴阳双补；先后天同治，更重视先天之本肾的功用；乙癸同源，则肝肾同调；脾虚则后天生化乏源，五脏无以为养，故辅以健脾益气，巩固后天之本，充养先天之资。

4.2 化瘀通络病久施之 从清人叶桂发出“遍阅医药，未尝说及络病”的感慨开始，200余年来中医界对络病的研究未曾有过停歇。络病首见于《内经》，是以络脉损伤为基础，气血瘀阻为特征，脏腑功能障碍为临床表现的一系列病症。“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉”，引出了久病入络的学术思想。MSA患者肝肾素虚，正气无力奋起抗邪外出，故而邪毒内陷，瘀血停滞于络脉而成络病；病久络脉瘀滞，则又加重病情，变生他证。如此恶性循环，缠绵不愈，迁延加重。裘师指出，络病是众多神经内科疾病缠绵难愈的主要机制，依据“久病必瘀，久病入络”的理论，针对络病易入难出、易滞易瘀、易积成形的病机特点，以“络以通为用”的原则为指导，常多用、重用搜风通络和活血化瘀药，其中虫类药的运用更是治疗的特色所在，善用全蝎、蜈蚣、蕲蛇，并有其独特的用法用量。此外尤喜用地鳖虫，认为其活血祛瘀通络之力强，是以每每取效。

4.3 升压定眩从肾论治 体位性低血压作为MSA最常见的自主神经功能障碍症状之一，常致患者头晕甚或晕厥，对其生活造成严重危害和不便。裘师认为此乃肾虚精亏阳衰，脏腑失于濡养和温煦,致心肺气虚，鼓动无力而成。此外，脾虚健运失司，气血生化乏源，气虚血亏，不能上荣于面则面色不华，头晕甚或晕厥；气虚无力率血运行，脉道不充，则脉多细弱乏力。故以补肾健脾为法，自拟升压汤（仙灵脾，党参，制黄精，甘草）治疗MSA引起的体位性低血压。方中仙灵脾性甘温，归肝、肾经，能温补肾阳，振奋气机，温煦五脏，起强心升压之用；党参大补元气，健脾益肺，复脉固脱，养阴生津；气虚日久必损及阴血，黄精功似熟地，补而不腻，补脾润肺，滋阴养血，培生填充脉道之阴血；甘草补脾益气，助党参补益中气。综观本方，诸药相配，补肾之余注重顾护脾胃之气，化气生血，填充脉管，温煦五脏，则阴平阳秘，血脉畅达，升压定眩。

5 病案举例

患者赵某，男，48岁，因“走路不稳10月余，加重20余天”于2017年7月14日就诊。患者体位性低血压明显，曾晕倒数次。1年前开始小便次数增多，夜间明显，多至3～4次。近来言语含糊加重，书写不流利。体格检查：颅神经（-）；直线行走不能；左侧指鼻试验（+）；双手快速轮替尚可。辅助检查：2017年2月上海瑞金医院MRI：左侧小脑，左侧额叶皮层下腔隙灶。小脑蚓部、小脑臂脑萎缩。刻下：面容刻板，形体消瘦，走路不稳。更衣不畅，小便频数，夜间尤甚，夜寐不佳，后半夜易醒，舌红苔薄，脉细弦。诊断：中医，瘖俳——肾元亏虚证；西医，多系统萎缩。治拟肾阴阳双补（地黄饮子加减）：熟地15g，萸肉12g，山药15g，益智仁12g，乌药12g，桑螵蛸12g，车前子15g，附子6g，肉桂 6g（后下），金樱子 12g，知母 12g，仙灵脾30g，仙茅 12g，黄连 6g，夜交藤 30g，阳春砂 6g（后下），川朴12g。2017年8月7日二诊：患者体位性低血压明显好转，头晕仅发作一次；小便次数明显减少，起夜1次。大便正常，舌脉同前。可见此方已奏效，故效不更方。以后则随症加减，病情稳定。

按本案属中医“瘖痱”范畴——“舌喑不能语,足废不为用”[10]，从其症状上看，肾之阴阳皆虚，治宜肾阴肾阳同补，乃地黄饮子之证。此方出自河间的《宣明论方》，具有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰之功。方中熟地黄、萸肉补肾滋阴，巴戟天、苁蓉温肾壮阳，四者共为君药，配伍附、桂之辛热，以图温补肾元，引火归元之效。石斛、麦冬、五味滋养肺肾，金水相生，壮水以济火；佐以菖蒲、远志、茯苓化痰开窍、交通心肾。全方标本兼治，阴阳双补，上下同治，而以治本治下为主。本案肾元亏虚明显而痰浊不著，故初诊时即去菖蒲、茯苓、远志等化痰之品，而予缩泉丸温肾祛寒，缩尿止遗，车前子利水清热，乃针对夜尿频繁治本之法。二仙汤为“温柔之品”，温可壮阳振颓，柔可滋阴填精，温柔相合，刚柔相济，则阳气自复，精血自生。交泰丸升阳泻阴，调营和中，再添首乌藤养心安神，则心肾得交，水火既济。阳春砂、川朴行气通便，金樱子、桑螵蛸固精缩尿。素知附、桂温燥，故予知母清热育阴。诸药合用，阴阳双补，上下兼治，标本并图，具阳生阴长之妙；滋而不腻，温而不燥，补中有敛，开中有合，切中病机，故而奏效。

6 结语

裘昌林教授多年来始终致力于神经系统疑难杂病的研究，对MSA病因病机的探索上有着独到见解。以“肾脑相济”理论为突破口，认为肾与脑不仅在结构、生理及病理上相互依存，互相影响，而且髓之起源亦在于肾。MSA病因冗杂，症状多样，肾元亏虚贯穿全程且乃各型共同的病理基础。因此，在本病的治疗上应以“补肾生髓”为法，辨证施治，调补肾之阴阳，旨在恢复肾脑交相既济的生理功能，对于治疗MSA及改善临床症状行之有效。同时裘师注重在中药治疗全程体现中西医结合的思想，根据患者临床症状的不同，结合现代药理研究成果，配合升压、通络等对症治疗之法，是临床取效的关键，值得大力传承并予推广。