推拿、中药外敷结合功能锻炼对膝骨性关节患者股四头肌表面肌电信号及关节液P物质、IL-1β的影响

姚志城莫志生徐培青彭力平

1.北京中医药大学深圳医院 深圳 518172 2.深圳市中医院

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性关节疾病，是造成疼痛和残疾的主要原因，对个人和社会造成巨大、持续增长的负担[1]。中医辨证一般为寒湿痹阻证，表现为局部关节的疼痛，疼痛肿胀但是不红，足趾不烫手，没有灼热感，患者会觉得局部发冷，遇冷还会加重，舌质为淡，苔白腻，脉一般为沉紧或者弦脉；KOA的特点是进展缓慢，其发病机制尚未十分明确，目前缺乏有效的防治措施，临床多以对症治疗为主，严重时可进行膝关节置换[2]。近年关于细胞因子的研究指出，其在KOA的发病过程中起重要作用，其中P物质和白细胞介素1β（interleukin 1 beta,IL-1β）是参与关节病变的主要细胞因子和炎性介质，是关节炎性反应的重要调节剂[3]。中医药治疗KOA疗效确切，方法多样，包括针灸、推拿、中药外敷、中药熏蒸等，但多为临床疗效评价，对其作用机制的研究尚显不足。因此，寻求KOA的有效防治措施及探讨其作用机制是亟待解决的医学问题。本研究采用推拿、中药外敷结合功能锻炼治疗KOA30例，旨在观察本法对患者股四头肌表面肌电信号（surface EMG signals,sEMG）及关节液P物质、IL-1β含量的影响，探讨该法治疗KOA的部分作用机制，以期为其临床应用提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年7月至2017年6月到本院就诊的60例KOA患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。两组患者性别、年龄及病程等一般资料经统计学分析，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准 ①KOA的西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会关节外科学组发布的《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[4]制定，中医证候（寒湿痹阻证）参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会发布的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[5]制定；②患者年龄40～70岁，性别不限；③ K-L分级[4]为Ⅰ～Ⅲ级者；④患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合上述KOA的纳入标准；②伴有痛风、风湿性关节炎、关节结核等疾病或伴有创伤性、绒毛结节色素沉着性等以膝关节滑膜病变为主者；③年龄在40岁以下，或70岁以上，以及K-L分级为0级或Ⅳ级者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤近2周内服用非甾体抗炎药者；⑥过敏体质或对本次所用中药过敏者；⑦合并严重的系统性疾病或精神病患者；⑧不配合治疗或不能完成治疗者。

1.4 治疗方法 对照组:予通痹散外敷及股四头肌锻炼。①通痹散外敷：本方由草乌、天南星、玉桂、独活、细辛、白芷、川芎、当归、白芥子、马钱子等10味中药组成，复方中药物研末过100目筛，酒、水调成软膏，使用前摊成厚2mm，约5g，涂于90mm×120mm大小的透气胶布中，外敷于局部4~6小时，每日1次；②股四头肌锻炼：嘱患者坐于床边，用左（右）手按住髌骨上缘股四头肌处，缓慢抬起左（右）小腿，当膝关节完全伸直时，固定于伸直位1分钟，再缓慢放下小腿，反复操作，约10分钟1次，每日2次。

观察组：在对照组的基础上予推拿手法治疗。①滚揉松筋：在腘窝内、大小腿之间、膝关节上下左右滚揉约5分钟；②点揉穴位及痛处：患者仰卧位，术者站在其患侧，用拇指分别持续点揉血海、阴陵泉、内外膝眼、梁丘、阳陵泉，以产生酸胀感为度，约3分钟；③环揉膝关节：嘱患者屈曲膝关节约成60°，术者双手十字交叉，双掌分别置于膝关节两侧，在用力按压的同时，环旋揉动膝关节约2分钟，力度以患者觉舒适为宜；④屈曲膝关节：一手扶于患者大腿下段后侧，另一手扶患者的足跟部，屈曲患者的膝关节，速度不宜过快，以患者能够耐受为度，约2分钟，每2天治疗1次。

两组疗程均为2周。

1.5 观察指标 ①股四头sEMG：采用Noraxon telemyo 2400表面肌电仪检测股外斜肌（vastus lateralis,VL）及股内斜肌（vastus medialis oblique,VMO）的积分肌电值（integral electromyography,IEMG）、中位频率（median frequency,MF）；②关节液 P 物质、IL-1β：首先在髌骨外侧缘和上缘的交点穿刺，注入生理盐水5ml，关节屈伸活动1min后回抽2mL，并留于血清管中，2h内在4500转/min条件下离心10min，留取上清液分装于Eppendorf管中，快速冷冻，置-70℃低温冰箱保存待测。然后采用酶联免疫吸附法（Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay,ELISA）检测患者关节液P物质、IL-1β含量。以上指标于治疗前及疗程结束后各测定1次。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行分析。计数资料采用X2检验；计量资料用±s表示，同组治疗前后采用配对t检验，不同组间比较采用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VL、VMO的sEMG信号特点的比较 治疗后观察组VL的IEMG、MF 值为 108.5±17.6、57.3±9.4，VMO的IEMG、MF值为86.4±15.3、51.4±7.9，对照组VL 的 IEMG、MF 值为 95.5±13.2、50.6±8.9，VMO 的IEMG、MF 值为 78.6±12.7、46.5±7.1，较本组治疗前均升高，两组间治疗后比较，观察组VL、VMO的IEMG、MF值较对照组升高更明显，经比较，差异都有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 关节液P物质、IL-1β含量的比较 治疗后观察组关节液 P 物质、IL-1β 含量为 74.6±10.9、28.1±7.4，对照组关节液P物质、IL-1β含量为90.3±11.4、33.6±8.2，较本组治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间治疗后比较，观察组关节液P物质、IL-1β含量较对照组下降更明显，经比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 3。

表2 两组患者治疗前后VL、VMO的sEMG信号特点的比较（μV，±s）

表2 两组患者治疗前后VL、VMO的sEMG信号特点的比较（μV，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 VL VMO IEMG MF IEMG MF 41.2±6.6 51.4±7.9*△40.7±6.3 46.5±7.1*观察组30对照组30治疗前治疗后治疗前治疗后88.3±12.1 108.5±17.6*△87.6±11.9 95.5±13.2*44.2±7.1 57.3±9.4*△43.8±7.5 50.6±8.9*72.8±10.6 86.4±15.3*△72.5±11.2 77.9±12.7*

表3 两组患者治疗前后关节液P物质、IL-1β含量的比较（pg/mL，±s）

表3 两组患者治疗前后关节液P物质、IL-1β含量的比较（pg/mL，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

28.1±7.4*△33.6±8.2*组别 例数 P物质 IL-1β治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组对照组30 30 103.4±17.2 101.5±15.8 74.6±10.9*△90.3±11.4*38.7±9.5 38.1±10.6

3 讨论

根据KOA的临床表现来看，可将其归属于中医“痹证”的范畴。KOA为本虚标实之证，其中肝肾亏虚为本，外邪侵袭为标，经络瘀滞为病机关键。笔者认为，现代之人长期居于空调房中，喜食生冷之品，易受寒湿邪气侵袭，邪阻经络，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛。调查报告显示，寒、湿是导致KOA的重要因素，感受风寒湿邪和气滞血瘀在KOA的发生发展中地位高于脏腑亏虚[6-7]。因此，寒湿痹阻证KOA的治疗当以祛风散寒、除湿通络、活血止痛为主。“通痹散”是广东省名中医彭力平主任中医师博采众方，反复筛选，根据自己的临床体会制定的经验方。方中草乌、天南星为君药，能祛风除湿，温经止痛；玉桂、独活、细辛、白芷为臣药，辅助君药祛风散寒，除湿止痛；佐以川芎、当归活血行气，祛风止痛，白芥子、马钱子散结通络止痛。诸药相伍，共奏祛风除湿、散寒通痹、活血止痛之功。散剂制膏敷于患处，药物可透皮吸收直接作用于病灶，药物浓度高，可发挥较强的药理作用，且避免了中药内服带来的胃肠道不适。

《素问》云：“膝者，筋之府也。”指出筋与膝关节（骨）关系密切，二者在生理上相互联系，病理上相互影响。因此，部分学者又将KOA归属于“筋痹”的范畴。现代医学则从生物力学的角度指出，KOA是各种急慢性损伤导致关节周围的韧带、肌肉、滑膜等“经筋”受损，出现劳损点的粘连，继而出现关节退变、增生、肥厚等，最终关节内外力学失衡，关节软骨功能退变，引发KOA。因此，现代医学治疗KOA除了缓解疼痛外，还强调恢复关节的力学平衡，改善关节的功能活动。股四头肌是人体最大、最有力的肌肉之一，它可缓冲运动对膝关节造成的冲击力，是人体维持膝关节稳定的重要生理结构。进行股四头肌功能锻炼，具有强化肌力、改善膝关节稳定性，促进局部血液循环、消除炎症水肿、促进软骨新陈代谢、增加骨应力和骨密度、防治骨质疏松等作用[8]。另一方面，中医基于“筋骨并重”“筋为骨用”[9]的思想，重视经筋在KOA治疗中的作用。推拿手法中点揉穴位及痛处可疏通局部气血，促进新陈代谢，消除炎症和水肿；滚揉松筋、环揉等可放松局部肌肉、韧带，缓解其痉挛状态；屈曲膝关节可松解粘连，恢复关节弹性，降低关节压力，促进关节液流通。以上推拿手法的综合运用，使经络通，气血畅，而疼痛除，功能复。

本研究中KOA患者在接受2周治疗后，两组患者VL及VMO的IEMG、MF值较本组治疗前升高，且观察组对上述指标的改善优于对照组，提示两组均能促进患者VL及VMO的肌电活动，增强VL及VMO的肌力和耐疲劳性，恢复关节力学平衡，改善关节功能。笔者认为其原因可能是推拿、中药外敷结合功能锻炼三者发挥了协治疗作用，产生了叠加效应，重建膝关节内源性及外源性稳定，恢复和维持膝关节周围肌肉、韧带的生理功能，改善膝关节周围动脉的供血状况，从而达到减轻疼痛、改善关节功能的目的。本研究进一步分析了推拿、中药外敷结合功能锻炼对关节液P物质、IL-1β的影响，其中P物质是一种重要的神经源性炎症介质，它能促进人外周血IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha,TNF-α）等细胞因子的产生，进而参与骨关节炎的病理过程[10]。IL-1β是炎症因子白细胞介素-1（interleukin 1,IL-1）的亚型，它对KOA的影响是多方面的，包括调节软骨细胞凋亡引发骨关节炎（osteoarthritis，OA），抑制Ⅱ、Ⅳ型胶原蛋白合成致软骨细胞变形，促进滑膜增生和致炎物质前列腺素E2释放，引起滑膜炎症及骨吸收等[11]。而KOA患者P物质、IL-1β含量高于正常人，表明KOA患者可能存在炎症状态[12-13]。由此可见，P物质可促进炎性介质IL-1β的释放，诱导关节炎症，进而导致疼痛的产生。笔者在治疗2周后，发现两组KOA患者关节液P物质、IL-1β含量较治疗前下降，这可能是它们治疗KOA有效的重要机制，且与对照组相比，观察组对P物质、IL-1β的改善更为显著，表明推拿、中药外敷结合功能锻炼疗法治疗KOA的疗效优于中药外敷结合功能锻炼，其作用机制可能通过降低关节液P物质的含量、减少致炎物质IL-1β的释放、抑制炎症反应，发挥镇痛作用，达到治疗KOA及延缓病情发展的目的。