Meta分析拔罐治疗非特异型颈椎病疼痛的临床疗效

王涛郭英李帆冰周洋艾元亮邓峰张伟强

1.昆明市中医医院 昆明 650021 2.云南省中医医院 3.上海中医药大学附属龙华医院脊柱病研究所

非特异型颈椎病（no-specific neck pain）一般由颈肩部肌肉劳损、颈椎关节紊乱或颈部外伤引起[1]，多发于中老年人群，发病率约为16%~78%[2-3]。该病治疗较为棘手，病情常反复发作，严重影响患者的正常生活，甚至导致抑郁、焦虑等心理疾病发生[4]。火罐属于中医传统疗法，在亚洲、欧洲等地区较为流行[5]。刺络放血拔罐法源于中医学，《灵枢·官针》云：“络刺者，刺小络之血脉也。”现代研究证实，刺络放血拔罐法具有解除肌肉痉挛、镇痛、消除病变周围氧自由基、抗炎症、改善微循环、促进组织修复的作用[6]。临床中单纯应用拔罐疗法治疗非特异型颈椎病较为少见，可能与该疗法治疗模式单一、效果延续性较差相关，因此一般多配合针灸、推拿等综合治疗[7]。但是拔罐疗法（包括火罐或刺络放血拔罐）以及联合拔罐（火罐并刺络放血拔罐）以其简便、廉效的特点依然广泛存在于某些诊疗活动甚至家庭治疗中，尤其是在广大的农村及偏远地区[8]。因此有必要对近年来相关拔罐疗法治疗非特异型颈椎病的临床研究做一Meta分析，为临床医师和患者选择恰当的治疗方式提供依据。据临床统计，疼痛是促使患者就医的主要因素[9]，因此笔者将疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）作为评价拔罐疗法治疗非特异型颈椎病的主要指标进行分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机网络检索PubMed、Embase、Web of science外文数据库及中国国家知识基础设施(National Knowledge Infrastructure,CNKI)、维普中文科技期刊、万方、中国生物医学文献数据库网络版等中文数据库，检索期限为数据库建库起到2018年3月1日，语种限定为英文和中文。英文检索词：Cupping、Fire Cupping、Wet Cupping、Bleeding Cup-ping 与 Neck Pain、Neck and Shoulder Pain、Neck Ache、Cervicalgia、Cervicodynia、Non-specific Neck Pain等组合；中文检索词：拔罐、刺络放血拔罐、针刺放血拔罐与颈椎病、颈肩痛、颈痛、颈部肌筋膜炎、落枕、非特异性颈椎病等组合。同时，查阅并检索相关纳入文献的参考文献，保证检索文献的全面和准确性。由2位研究员独立进行检索，并得出相同结果。如有分歧，则通过课题小组讨论解决。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：⑴有关拔罐治疗非特异型颈椎病的临床随机对照试验（random control test,RCT），诊断符合非特性颈椎病相关认识[10]；⑵治疗手段为单纯拔罐（包括火罐或刺络放血拔罐）或配合健康教育等非物理治疗措施；⑶治疗结果评价中包括VAS疼痛评分；⑷文献类型为得出结论的前瞻性RCT，文献数据真实；⑸语言为英文或中文。排除标准：⑴属于脊髓型、椎动脉型等特异型或严重外伤诱发的颈椎病；⑵治疗包括口服止痛药物、按摩、针灸等物理化学措施；⑶其他经课题组讨论不宜纳入的情况。

1.3 资料提取及文献质量评价 由2名研究院对文献资料进行提取，具体包括文题、第一作者、发表年份、地区、研究类型、研究对象的基线特征、干预手段（火罐、刺络放血拔罐或两者的联合）、治疗时间、频率、VAS疼痛评分、安全性评价及其他观察指标等。文献质量评价标准依据改良Jadad量表进行评价，1～3分视为低质量，47分视为高质量。

1.4 统计学方法 应用Cochrane协作网RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（Odds Ratio，OR）作为效应指标，计量资料采用加权均数差（Weighted Mean Deviation，WMD）作为效应指标。采用Q检验分析纳入研究之间的异质性。若无统计学异质性（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效应模型进行Meta分析，否则采用随机效应模型进行Meta分析[11]。采用漏斗图分析检验是否存在发表偏移。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索得到文献748篇，其中英文文献383篇，中文文献365篇。按照纳入、排除标准后，最终纳入9篇文献[12-20]，其中高质量文献6篇,IF＞1.5（HolgerCramera[12]2011，Romy Lauche[13]2011，Romy Lauche[14]2012，Tae-Hun Kim[15]2012，Romy Lauche[16]2013，M.Emericha[17]2014）；一般文献3篇IF＜1(Jungtae Leem[18]2014,Lee-Mei Chi[19]2016,Felix J Saha[20]2017)。其中含有作者Romy Lauche文献3篇[13,14,16]，按照Meta分析一般要求[21]，对同一作者人群发表的多个文献应当谨慎选择纳入，但是该作者3篇文章研究对象、实验方法、随访时间均不相同，经论证后予纳入，具体流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入文献特点 9篇文献全部采用RCT，包括482例患者，短期（≤4周）治疗6篇，长期（＞4周）4篇，火罐7篇，联合拔罐2篇。纳入研究的文献其基本特征见表1。

2.3 纳入文献质量评价 纳入的9篇文献，全部包括纳入和排除标准，其中2例包括样本计算。见表2。

2.4 拔罐治疗非特异型颈椎病疼痛的总体疗效 9篇文献中，Tae-Hun Kim 2012△*实验组应用联合拔罐（火罐并刺络放血拔罐），总治疗时间为7周，分别在3周、7周对治疗效果进行评价，最后总的治疗效果取平均值作为比较对象；Romy Lauche2013△实验组应用联合拔罐（刺络放血拔罐和火罐）；Jungtae Leem 2014*文献实验包括同时进行的两部分（刺络放血拔罐VS对照组，火罐VS对照组）采用两部分的平均值作为比较对象。采用随机效应模型合并效应量加权均数差WMD进行分析，各研究组之间存在异质性（P＜0.00001，I2=80%）；结果显示拔罐可以缓解非特异型颈椎病疼痛，差异有统计学意义［Md＝12.19（95%可信区间：3.57~20.82），P＝0.006］。见图 2。

表1 纳入文献特点

表2 纳入文献质量评价

2.5 不同拔罐方式治疗非特异型性颈椎病疼痛疗效 9篇文献中7篇采用火罐，2篇采用联合拔罐（火罐并刺络放血拔罐），采用随机效应模型合并效应量加权均数差MD进行分析，两组之间存在异质性（P＜0.00001，I2=80%）；结果显示与联合拔罐比较单纯火罐疗效显著，差异有统计学意义［Md＝12.19（95%可信区间：3.57~20.82），P=0.006］；而 Mixed Cupping 对非特异型颈椎病疼痛无明显缓解，无统计学意义［Md＝5.30（95%可信区间：-7.68~18.29），P=0.42］。见图 3。

2.6 不同治疗时间治疗非特异型性颈椎病疼痛疗效 9篇文献中6篇治疗时间≤4周，4篇治疗时间＞4周（Tae-Hun Kim 2012实验组应用联合拔罐，总治疗时间为7周，分别在3周、7周对治疗效果进行评价）；采用随机效应模型合并效应量加权均数差MD进行分析，两组之间存在异质性（P＜0.00001，I2=78%）；结果显示与长期治疗组（＞4周）相比较短期治疗组（≤4周）疗效显著，差异有统计学意义［Md＝12.27（95%可信区间：4.56~19.97），P=0.002］；而长期应用拔罐治疗（火罐或联合拔罐）对非特异型颈椎病疼痛无明显缓解，无统计学意义［Md＝5.60（95%可信区间：-2.73~13.93），P=0.19］。见图 4。

图2 拔罐治疗非特异型颈椎病疼痛的总体疗效

图3 不同拔罐方式治疗非特异型颈椎病疼痛的疗效

2.7 Begg漏斗图分析 据统计临床RCT研究中约有40%的阴性结果被隐藏[22]，即研究者更倾向于发表阳性结果，因此笔者应用Begg漏斗图对纳入的文献进行发表偏移分析。由于纳入文献较少，检验效能较低，结果显示存在发表偏移。见图5。

2.8 安全性评价 纳入的9篇文献中4篇（Romy Lauche2011，Tae-HunKim 2012，RomyLauche 2012，Felix J.Saha 2017）记录了相关不良事件并对拔罐的安全性进行了评价。火罐不良事件主要包括烫伤、紧张诱发高血压头痛，局部灼热疼痛难以忍受等；刺络放血拔罐除火罐一般诱发的不良事件外，则主要以局部皮肤感染为主。不良事件可以通过事前预防、事发时暂停拔罐、卧位休息、涂擦外敷膏药、口服相关药物等得到圆满解决，总体来看拔罐治疗安全性较高。

3 讨论

现代医学认为拔罐属于补充或替代医学的范畴[23]，一般用以治疗风湿、退变等多种疾病导致的慢性疼痛、肢体痿痹等症状[24]。刺络放血拔罐是用医用三棱针等锐物刺破皮肤或毛细血管后再应用拔罐的治疗方式，主要适用于陈伤旧疴、瘀血阻络等病症的治疗，单独应用较为少见[25]。二者或者二者的结合，广泛应用于颈肩腰腿痛的治疗。对某些缺医少药的农村偏远地区该类患者来说，拔罐可能是最为常见和最易获得（可自主操作）的医疗服务形式[26]。非特异性颈椎病多由于长期慢性劳损、低头久坐导致颈部肌肉痉挛、血液循环异常、颈椎椎体骨质增生引起，具有迁延难愈、反复发作、进行性加重的特点[27]。虽然文献报道拔罐可以治疗非特异型颈椎病疼痛，但是对于拔罐方式、治疗时间的选择却并无定论[28]。而且拔罐治疗总体属于姑息性治疗[22]，有必要对其最佳治疗期限、不同拔罐方式疗效差异进行探究，因此笔者从拔罐总体疗效，不同治疗时间、不同拔罐方式三方面对纳入文献进行了Meta分析。

图4 不同治疗时间应用拔罐治疗非特异型颈椎病疼痛的疗效

图5 Begg漏斗图分析纳入文献的发表异质性

纳入的9篇文献全部属于RCT研究且都属于拔罐治疗非特异型颈椎病，其中8篇对于患者的年龄及职业并无限定，1篇（Tae-Hun Kim2012）明确提出研究对象为需长期低头伏案工作的新媒体从业人员，9篇文献拔罐均由研究者或者富有经验的临床医师操作，而在文献查找和阅读中发现家庭互助式的拔罐治疗亦不少见，甚至有些学者[29]鼓励患者在接受拔罐专业培训后进行自助式的拔罐治疗。现代医学认为拔罐的疗效机制包括：⑴牵拉肌肉，提高痛阈，缓解疲劳[7,18,30,31]；⑵促进血循，加快代谢，抑制炎症，降低氧化自由基损伤[32-33]；⑶通过增加网织细胞吞噬功能调节免疫，增强抵抗力[34]；⑷调节中枢神经兴奋性，降低痛觉敏感[7,35]。最近的研究认为拔罐可以缓解多种原因引起的疼痛[23,36]。通过对纳入的9篇文献进行Meta分析，也进一步确认了拔罐对于非特异型颈椎病具有确切的疗效。

9篇文献中7篇应用单纯火罐治疗，2篇采用联合拔罐并对两种拔罐方式进行Meta分析，发现单纯拔罐总体疗效确切（P=0.007），甚至从结果来看联合拔罐的疗效并不十分明确（P=0.42），二者对比差异明显（P=0.006）。通过对相关资料及文献进一步的总结和分析发现，可能的原因包括：⑴刺络放血拔罐属于有创治疗，虽然在短时间可以促进毛细血管舒张，抑制炎症因子释放[30,32-37]，但是刺络放血本身即是对机体的一种损伤，尤其在多次反复出血刺激下，有可能引起血钙升高，通过钙超载诱发细胞凋亡及周围间充质干细胞向成纤维细胞分化导致周围肌腱等结蹄组织钙化，刺激肌肉痉挛和加重炎症反应[38]；⑵拔罐导致负压引起的缺血反应在刺络放血法中体现得更为明显，在拔罐时操作部位的负压可达到400~800KPa（4~6个标准大气压）[39]，可引起组织广泛缺血，而刺络放血法在去除拔罐后可能引起类似组织缺血再灌注损伤反应[40]，导致自由基生成增多，加重损伤；⑶通过对9篇文献中患者年龄计算发现，单纯火罐组患者平均年龄（45.8岁）要高于联合火罐组（38.6岁），McLean SM等[41]认为非特异型颈椎病总体属于退变性疾病，发病年龄越早病情可能更加严重。联合火罐组中唯有Tae-Hun Kim 2012针对职业（新媒体从业人员中）诱发的非特异性颈椎病患者，且该患者类型在联合火罐组中占比较多，病情较重及特定占比较多患者的选择也可能会降低联合拔罐组的治疗效果。从这方面来看可能对于临床非特异型颈椎病患者更建议采用单纯火罐缓解疼痛，而非有创性的刺络放血拔罐或者是二者的联合。

9篇文献中治疗时间各不相同，最短的为4天（Romy Lauche 2012），最长的为 2年（Romy Lauche 2013），为了探究不同时间段拔罐的疗效，笔者选择4周（1月）作为短期和长期治疗时间的分界，通过对短期和长期两组的Meta分析发现拔罐短期治疗效果显著（P=0.001），长期治疗不明显（P=0.019），两组差异显著（P=0.002）。拔罐缓解疼痛的机制主要在于提高患者痛阈而非针对肌腱滑囊等的对因治疗，拔罐一方面如前所述可能加重损伤，另一方面长期刺激可能导致中枢神经反跳性痛觉过敏[42]；同时长期负压刺激病变部位可能导致炎症加重，致痛介质（IL-6、组胺）聚集反而加重疼痛[43]。以上原因可能解释了长期拔罐对非特异型颈椎病疼痛缓解较差的原因。

Meta分析中文献异质性多难以避免，而且由于本研究中文献纳入较少（9篇），经Beeg漏斗图检验发表偏移较大（见图5），不可避免地影响了结果的客观性。对于非特异型颈椎病拔罐治疗的方式和期限选择还需要进一步临床研究。但是从目前Meta分析来看，对于非特异型颈椎病的治疗建议选择火罐而非联合拔罐或者刺络放血拔罐，同时增加拔罐时间可能不会增加治疗效果。当然拔罐治疗非特异型颈椎病疼痛疗效的确定，还需要更为精确和可靠的临床试验来验证。