顾锡镇教授治疗颈动脉粥样硬化经验

陈果然顾锡镇

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

颈动脉粥样硬化是神经内科常见病，可以引起颈动脉内膜中层厚度增加，导致斑块形成和颈动脉狭窄，与脑血管意外密切相关。据统计，88%的缺血性脑血管病可诱发卒中，而其中近50%的卒中患者存在颅内或颅外动脉粥样硬化性病变，而20%的患者存在颈部大动脉重度狭窄[1]。目前颈动脉粥样硬化的内科治疗主要包括他汀类药物、抗血小板药物及抗氧化药物的应用，对血管管腔严重狭窄的患者则主张外科手术治疗。这些治疗方法均存在一定的不良反应，如诱发肝酶升高、导致出血或损伤血管等。近年来，中医药也越来越多地应用于颈动脉粥样硬化的治疗中，与西医治疗比较，其具有副作用小、安全性高的优势。

顾锡镇教授是江苏省中医院脑病中心主任中医师，师从著名国医大师周仲瑛教授。顾教授从事神经内科临床工作数十载，在治疗颈动脉粥样硬化方面积累了丰富的临床经验，善于从肝肾阴虚、痰瘀阻络角度分析颈动脉粥样硬化的病机，以益肾养肝、化痰通瘀为治法，临床疗效确切。笔者有幸跟师顾教授，获益良多，现将顾教授经验整理如下。

1 审病机

中医典籍本无与颈动脉粥样硬化相似的病名记载，一般根据其发病时症状、体征，将其归于“眩晕”“头痛”范畴。顾教授认为，颈动脉粥样硬化形成原因比较复杂，一般与饮食不节、情志失调、先天不足、年老体衰、外邪侵袭等有关。《黄帝内经》记载“年过四十，阴气自半”，当人体因年龄渐增而致衰老时，脏腑的生理功能也日渐衰惫，导致体内阴气不足，在诸多致病因素的作用下，发为本病。其中，脏腑阴气不足又主要表现在肝肾二脏。肝肾之阴不足可以影响人体气血津液的运行输布，形成痰浊瘀血，痹阻脉络。肝藏血，主疏泄，肝阴虚导致肝藏血失职，同时也因气血关系使肝气疏泄失常，影响全身血液的运行，形成瘀血。肾阴不足，则机体阴液不足，全身脉络失于濡养，血液干枯而发为血瘀；阴液不足，运行失畅，又使水液停留，产生痰浊。痰、瘀搏结形成的颈部血管内斑块，亦可影响体内血液运行，使肝肾功能失职，导致肝肾阴虚的发生。可见，颈动脉粥样硬化和肝肾阴虚有着密不可分的联系。对于本病而言，脏腑功能失调为本，痰瘀搏结形成斑块为标，属本虚标实之证，因此顾教授认为颈动脉粥样硬化病机最终可以责之于肝肾阴虚、痰瘀阻络。

2 明治法

颈动脉粥样硬化好发于中老年人，患者年事已高导致肝肾阴虚，而痰瘀胶结则形成斑块，故顾教授认为应以益肾养肝、化痰通瘀为治疗大法。具体而言，可分为益肾养肝和化痰通瘀两个方面，共同起到标本兼治的作用。

2.1 平补肝肾，养阴为要 在益肾养肝方面，顾教授认为，本病患者体质多虚弱，故补法以平补为主，使肝肾阴精充足以濡养脉络。制首乌、桑寄生是平补肝肾的首选药物。何首乌性温味苦，《本草纲目》载：“能养血益肝，固精益肾。”[2]现代药理学研究也证实，何首乌主要提取物二苯乙烯苷类成分具有抗氧化、延缓衰老及提高免疫力的作用[3]。制首乌由何首乌拌黑豆汁或加入熟地一同蒸制后去熟地而成，经炮制后补肝益肾效果更强。顾教授认为制首乌有着较强的抗氧化作用，因而组方中以制首乌为君药。桑寄生也具有平补肝肾作用，其性平味苦，补肝肾、强筋骨之力较强，又兼有益血之功，以利肢体脉络。若患者阴虚症状较重时，可加予熟地、枸杞子、山药等滋阴药。熟地为滋补肝肾的要药，性微温味甘，《药品化义》云：“熟地……能益心血，更补肾水。”[4]枸杞子性平味甘，能壮肾中精气，更有滋肾养肝之效。山药性平味甘，有健脾益肾、养阴固涩之功。顾教授临证如遇阴虚兼见纳差等脾虚症状者，滋阴药多配伍焦山楂、焦六曲、炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金等，以防滋腻。

2.2 攻逐痰瘀，慎防伤正 颈动脉粥样硬化进展形成的斑块主要由顽痰瘀血形成，需要应用化痰通瘀效果明显的药物，但此时患者痰瘀久痹加之肝肾亏虚，不宜选用猛药峻剂，可选择药力相对和缓的药味长期应用，即所谓“祛瘀不伤正”。海藻、僵蚕可以软坚散结，较其他化痰药更能消脉管顽痰，因此顾教授常用二药组成化痰药对。海藻性寒味苦咸，具有软坚散结之功，《本草崇原》载：“海藻，其味苦咸，其性寒洁，故主治经脉外内之坚结。”[5]僵蚕性温味咸，可以祛风化痰、软坚散结，《本草求真》曰：“僵蚕，祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品。”[6]二药合用，软坚散结力强，能祛胶着于脉管内的顽痰；同时寒温相配、散收相济，防止单一药味药性偏胜，耗伤正气。对于脉管久瘀之血，需选破血消癥类活血化瘀药，顾教授常用水蛭、鬼箭羽二味。水蛭性平味咸苦，归肝经血分，《神农本草经》载其“主逐恶血、瘀血……破血逐瘀”[7]，能消脉管内久瘀之血。张锡纯[8]在《医学衷中参西录》中曰：“（水蛭）其在生血之中，犹水中也，故生血不伤也……水蛭破瘀血，而不伤新血……凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。”因此，水蛭在破血逐瘀的同时不伤新血及气分，可以小剂量长期使用。鬼箭羽性寒味苦，能破血通经。郭永一等[9]总结分析了鬼箭羽的研究进展，文中引用了国医大师张志远的观点，认为鬼箭羽“苦而不燥，寒而不凉，性峻而不猛，猛而不烈”。故水蛭、鬼箭羽合用，有破血通瘀之效而无祛瘀伤正之弊。

2.3 谨守病机，兼顾他证 本病患者一般病程较长，病势缠绵，因此往往具体症状错杂多变，其中尤以头晕、头痛等头部症状最为典型。顾教授强调，头晕头痛等症状皆因痰瘀胶着于颈部脉管血络，全身气血无以上荣脑络所致，故在遣方用药上要谨守肝肾阴虚、痰瘀阻络这一根本病机，以益肾养肝、化痰通瘀的治疗大法为主，使肝肾之阴强盛，痰瘀既去，诸症自然得解。临证如遇兼有其他证型，且症状重、时间久、影响生活者，可以兼顾用药以改善症状，湿热较明显者，可兼清热利湿法，加入茯苓、黄连、黄芩等；气滞较重者，可用理气治法，采用陈皮、香附、乌药等药物；脾胃虚弱者，可辅以健脾和胃法，选用炒白术、鸡内金、莱菔子等。

2.4 融会贯通，衷中参西 顾师在益肾养肝、化痰通瘀的治法基础上，结合近年来现代药理学研究成果，合理运用抗氧化、抗血栓作用强的中药，作为治疗本病的辨病用药，取得了良好的疗效。丹参性微寒，味苦，善活血祛瘀、养血安神，如《本草汇言》所言：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”[10]现代研究表明，丹参成分丹参酮能够抑制低密度脂蛋白氧化，降低脂质代谢酶活性，改善脂质代谢过程；丹参素能够抑制胆固醇合成，降低氧化脂蛋白中丙二酮含量，进而避免血管狭窄、组织缺血而引发血栓[11]。葛根性凉味甘，具有解肌升清的功效，临床一般用作解表药，但近年来研究发现葛根中含有的葛根素具有抑制动脉硬化斑块进展、抑制血管平滑肌增殖及抑制炎症反应等抗动脉硬化的作用[12]。顾教授以葛根为重要经验用药，拟方常用葛根20～30g，以加强治疗效果。

3 举病案

患者石某，男，44岁，因“头晕2月余”就诊，初诊于2018年3月29日。主诉：反复头晕，发作时感觉头部困重，天旋地转，以枕部明显，腰酸乏力，容易疲劳，纳食较差，夜寐欠佳，夜寐梦多，二便调。舌暗红，苔白腻，脉沉细。否认原发性高血压病史、冠心病病史及药物过敏史。颈动脉超声示：右侧颈动脉窦前后壁见不均匀回声斑块，较大的约10mm×2.2mm，左侧颈动脉窦前后壁见不均匀回声斑块，较大的约9.0mm×1.6mm，彩色多普勒血流成像示斑块处血流充盈缺损。四诊合参，辨病属眩晕病，辨证属肝肾阴虚、痰瘀阻络，治以益肾养肝、化痰通瘀。处方组成：制首乌20g，葛根30g，丹参30g，熟地15g，山药15g，山萸肉12g，枸杞子12g，桑寄生 15g，鬼箭羽 10g，海藻 10g，水蛭 3g，僵蚕10g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2018年4月9日二诊。患者头晕症状有所好转，发作时间较前缩短，夜寐转安，舌脉同前，予原方去熟地、山药，加焦山楂10g、焦六曲 10g、炙鸡金10g，续服7剂。后续复诊，治法上仍以益肾养肝、化痰通瘀为主，结合症情变化加减用药。服药3个月后，患者头晕不显，余症状基本消失，目前仍续服中药。

按：本案患者中年男性，平素劳倦过度，耗伤肝肾阴液，以致肝肾阴虚，体内气血津液运行不畅，内生痰瘀之邪，胶结于颈部脉管，痹阻清窍，最终发为眩晕。初诊处方以制首乌、桑寄生相配平补肝肾，熟地、山药、山萸肉、枸杞子滋养肝肾之阴，以上六药以治本，阻断痰瘀之生成。海藻、僵蚕共用消除顽痰，水蛭佐以鬼箭羽可化瘀血，另重用葛根，加入方中与以上四药共奏化痰通瘀之功。二诊时患者服药有效，痰瘀得化，故头晕、腰酸、睡眠好转，但纳食仍欠佳，顾师考虑患者脾胃素虚，若续用滋补药则过于滋腻，故去熟地、山药，加入焦山楂、焦六曲、炙鸡金以健脾益胃。后续复诊，仍以原法调整，患者症状基本消失。

本案中顾教授运用较大剂量制首乌作为君药，对于临床使用制首乌的安全性问题，顾教授有着独到的看法。其一，炮制何首乌的过程不规范：目前何首乌炮制工艺可以有效降低生何首乌的毒性，可以大剂量安全使用，但某些制药单位为提高炮制效率，简化何首乌的蒸晒工艺，使药物无法有效地减毒，导致肝损事件发生；其二，个人的体质差异：大部分人群服用含有制首乌的中药制剂安全性较高，但特异性体质的患者即使小剂量使用制首乌也可能因为对药物的耐受性差而发生肝损；其三，辨证不够精准：何首乌作为平补肝肾之品需用于症见肝肾亏虚之象的患者，如果没有出现肝肾亏虚而贸然使用制首乌，则有肝损的可能性，即犯了“虚虚实实之戒”；其四，临床医家对于肝脏损害过度关注：当前社会各界对中草药安全性关注度高，临床医生在用药时也对制首乌的用量持谨慎的态度，一般选择小剂量使用或换用其他药物。但是笔者发现临床使用制首乌的患者基数大，发生肝损的例数相对于用药人数比例较小，但一旦发生肝脏损害便会引起各界对制首乌安全性的高度重视。顾教授运用制首乌治疗颈动脉粥样硬化一般为12～20g，对于长期应用制首乌的患者，还需定期复查肝功能，因此在他几十年的临床实践中极少发生肝损事件。综合以上几点，顾教授认为在严格掌握制首乌适应证并辨证得当的情况下，可以运用较大剂量制首乌治疗本病。

4 结语

顾教授博采众长、融会贯通，在数十年的临床实践中积累了丰富的治疗经验，总结出颈动脉粥样硬化的基本病机为肝肾阴虚、痰瘀阻络，其中肝肾阴虚为本，痰瘀阻络为标，在治法上，需以益肾养肝、化痰通瘀为基本大法。在临床应用中，顾教授指出选方用药应标本兼顾，对于本病治本要以平补为主，治标同时要注意顾护正气；还应根据现代药理学成果，在中医“辨证论治”思想的指导下，适当加入辨病药物，因而取效显著，且安全性好，显示出中医药在颈动脉粥样硬化治疗中的特色及优势，为临床治疗颈动脉粥样硬化提供了新的方法和思路。