崔云教授从“六郁”论治慢性前列腺炎学术思想初探

刘冰崔云郑军状陶方泽李培轮刘擎任国庆

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属宁波中医院 3.慈溪市中医医院4.南京中医药大学附属南京中医院

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是患者出现以盆腔区域疼痛、排尿异常等症状为特征的疾病，常伴有精神症状及性功能障碍、四肢乏力、头昏、畏寒肢冷、食欲不振等症状[1-2]。本病病程较长，病情顽固，反复发作。现代医学尚未完全阐明其发病机制，亦无治疗本病的特效方法及药物。而中医药对CP的治疗有其独特优势，效果显著[3]。崔云教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中华中医药学会男科分会副主任委员、浙江省中医药学会男科分会主任委员、浙江省名中医、浙江中医药大学博士生导师，从事男性泌尿生殖疾病的临床、科研工作30余载，善于治疗男科内伤杂病。CP归属于中医学“精浊”“白浊”等范畴。崔师在研习历代医家学说的基础上，针对CP的临床特点，结合多年临床实践，创新性地提出从六郁论治CP，认为六郁即气、血、痰、湿、食、热之阻滞是CP发病的主要原因，诸郁阻滞贯穿于疾病的始终。笔者有幸随师临诊，现试将崔师从六郁论治CP的学术思想整理如下，以飨同道。

1 六郁源流

郁证学说最早源自《黄帝内经》，在五运六气理论的基础上，从土郁、金郁、火郁、木郁、水郁等五个方面论及因五运太过、不及引起的郁证，形成了“五郁”学说。其中更是提出了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治疗大法。后世医家，多在此基础上进行发挥。唐代医家王冰在对《内经》原文进行注释时，认为郁即“郁抑不申”，对郁证的治疗方法进行了更为具体的阐释。宋代陈无择[4]在《三因极一病证方论》中提出“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”，认为七情为内脏致郁之关键。金元时期的刘完素、张元素、张从正等医家又分别从“热郁”“情志”等方面对郁证学说进行了补充。

朱丹溪在《内经》“五郁”学说的基础上，从病因的角度出发，综合内外致病因素，紧系临床实践，首倡“六郁”之说，六郁即气郁、血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁。其认为各种疾病多起于郁，如《丹溪心法·六郁》中云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[5]与此同时，朱丹溪亦创制了解诸郁之名方越鞠丸，一方统治六郁。其弟子及后世医家在此基础上有所发挥，使得“六郁”学说不断完善，拓宽了中医学对疾病的认识，临床指导意义亦十分重大。

2 从六郁阐述慢性前列腺炎病机

崔师深谙丹溪“一有怫郁，诸病生焉”理论内涵，认为CP可从六郁论治，气、血、痰、湿、食、热之阻滞贯穿于本病的始终。其中气郁与本病的关系最为密切，肝郁气滞、气机不畅是本病发生发展的关键和基础。而诸郁相因为病，相兼相化，导致病情错综复杂，变化丛生。

2.1 肝郁气滞，气机不畅为本 CP始于气郁。丹波元坚[6]在《杂病广要·郁证》中说：“郁之为病，气郁为最。”气郁为肝郁之先导，而不等同于肝郁。肝郁体现的是气机的失调，多由情志郁结引起。正如《张氏医通》中说：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病。”[7]戴原礼[5]在《丹溪心法·六郁》中云：“郁者结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”可见郁无不关乎气，气郁为肝郁的先导，因此肝郁气滞、气机不畅是本病发生发展的基础。气为血之帅，气行则血行，气郁则血瘀，不通则痛，在本病表现为会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨区、腰骶及肛周坠胀等部位的疼痛不适。津液的运行离不开肝的疏泄功能。气为津之先，气行则津行，肝郁气滞，疏泄失常，气滞则津停，水液代谢无力，发于本病则表现为排尿等待、排尿无力、尿线变细、尿分叉、尿中断及排尿时间延长等下尿路症状。再者，小便的正常与否，还需要膀胱的气化，而膀胱的气化功能需要充足的气血。《医学实在易·卷一》中说：“言气血之元气足，则津液旁达不穷。”[8]气血郁滞，膀胱气化失司，发为小便不利。当今社会竞争日趋激烈，男性生活、工作压力剧增，或因患病日久，缠绵难愈，反复发作，身心备受煎熬，均可致肝失条达，疏泄失司，气机阻滞，无以调情志，而出现抑郁、焦虑等精神症状。反之，情志失常又可加重气机的阻滞，形成恶性循环，加重病情。气机不畅，气血阻滞，宗筋不能够得到充盈，则血不养阴器，表现为阴茎疲软等性功能障碍。

2.2 诸郁相因，相兼相化为变 CP变于六郁相因，相兼相化。虞抟[9]在《医学正传·郁证》中说：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者皆相因而为病者也。”可见气、血、痰、湿、食、热之阻滞是相互联系的，可相因为病，相兼相化。郁之不同，其临床表现亦有不同。《丹溪心法》中云：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛者是。”[5]本病有其特有症状，气郁则血涩，而为血郁，气道涩滞，四肢百骸得不到气血充分濡养，故常自觉疲乏、四肢无力等。气之阻滞日久，气不布精，可聚津为湿，聚湿为痰，痰湿停滞则为痰郁、湿郁。痰湿之邪上蒙清窍，则发为头昏、主观感觉异常等。《临证指南医案·郁》指出“气滞久则必化热”[10]，热不外发，则内遏为热郁，可见口渴、尿道灼痛、小便赤黄等。丹溪认为“凡郁皆在中焦”，中焦即脾胃，六郁阻滞于脾胃，脾胃升降失司，可见食欲不振、腹胀等症。

3 辨郁论治

鉴于CP始于气郁，肝郁气滞、气机不畅为本病的病理机转，崔师提出了疏肝理气，调畅气机的治疗总则。本病变于诸郁相因，相兼相化，临症时应把握病机变化，落实病机关键，辅以活血化瘀、化痰祛湿、清热散火、消食化积之法，辨郁论治。

3.1 疏肝解郁，调畅气机为先 黄元御[11]在《四圣心源》中云：“凡病之起，无不因木气抑郁不生是以病也。”朱丹溪[12]在《格致余论·阳有余而阴不足论》曰:“司疏泄者肝也。”气机的调畅需要肝主疏泄功能的正常发挥，故CP可从肝、从郁而治。本着中医学治病求本的原则，治疗时当以疏肝解郁、调畅气机为先。崔师研读经典，结合多年临床经验，常用仲景之四逆散加减。四逆散出自《伤寒论》，原文为“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。方中柴胡，性味苦，微寒，善调达肝气，疏肝解郁，柴胡入肝经。《灵枢·经脉篇》有云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。”前列腺位于肝经循行路线上，故柴胡又可引药而行直达病位。枳实苦、辛、微酸，微寒，入肝经，破气消积，破滞散痞，助柴胡理气，一升一降，起到舒畅气机之用。芍药，性苦、寒，可敛肝益血，与柴胡一敛一散，使气机畅达有度。甘草，性甘、平，引诸药通行十二经，有调和诸药的功效。全方共奏疏肝解郁、调畅气机之效。

3.2 辨郁论治，紧扣病机变化 血郁者，在疏肝解郁、调畅气机的基础上加以活血化瘀之品，以解气血之郁滞，方用自拟之解郁活血汤：柴胡6g，枳实10g，白芍 15g，桃仁 10g，红花 5g，当归 10g，川芎 10g，秦皮10g，茯苓15g，生山楂30g，炙甘草6g。方中四逆散疏肝解郁，调畅气机，开气之郁结；桃仁，性平，味苦甘，活血祛瘀，《万病回春》中指出其可治食郁久[13]；红花，性温，味辛，活血通经，祛瘀止痛；当归味甘辛，补血活血；川芎味辛温，活血祛瘀、行气开郁，为血中气药，《本草汇言》中说:“上行头目，下调经水，中开郁结，旁达四肢。”[14]四药合用，起活血化瘀、解行血郁之功。秦皮性寒味苦、涩，清热燥湿；茯苓甘淡平，利水渗湿健脾，防治湿热之郁；生山楂酸甘，微温，消食健胃，行气散瘀，既可消食之郁结，又可助散血之瘀滞。纵观全方，理气活血为主，又可防治诸郁之变。针对血郁之兼证、变证，崔师亦有其独特用药经验。血郁日久，痛症明显、小便不利较甚，兼见食郁者，崔师常添一味刘寄奴，破瘀通经，止血消肿，消食化积，增上方活血化瘀止痛之效，又可通利小便。《本草新编》中言：“寄奴性善走，迅入膀胱，专能逐水，凡白浊之症，用数钱同车前、茯苓利水之药服之，立时通快……”[15]血郁日久热化，予王不留行，既可活血通经，又有散热结之妙。张山雷[16]在《本草正义》中曰：“王不留行，惟热结者为宜……皆清火活血之用。”

CP患者中亦常见痰湿内阻者，即痰郁、湿郁。痰性黏腻，湿性重浊，两者皆为阴邪，阻气机，难速去。患者或因饮食不节，喜食肥甘厚味，脾胃受损，或因病情反复，忧思伤脾，脾不运化，不散精微，或因气郁日久，气不布精，聚津为湿，聚湿为痰可致。崔师认为此时病机当为肝气不舒、脾失健运、痰湿内阻，方选四逆散合半夏厚朴汤加减，以疏肝气、健脾胃、化痰湿。组方如下：柴胡 6g，枳实10g，生白芍15g，生甘草6g，半夏 10g，厚朴 8g，茯苓 15g，干姜 6g，紫苏梗 10g，黄芩15g，徐长卿10g。半夏厚朴汤源自《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”历代医家多认为其是治疗痰气郁结、交阻咽中所致的梅核气、主观感觉异常，崔师创新性地将其应用到了慢性前列腺炎的治疗当中，拓宽了本方的临床应用。黄芩味苦，性寒，清热泻火燥湿；徐长卿味辛，性温，除湿利水，行气活血止痛。于本证中加此两味寓意有三：①取二者一升一降、一寒一热、燥湿除湿之功，湿滞既除，痰郁可化，气机自畅。②缓解精神症状，减轻主观感觉异常。《汤液本草》有载黄芩可治奔豚[17]。奔豚气具有“自觉气体异动”的特征，本病亦常伴有焦虑、抑郁等精神和主观感觉增强的现象，与奔豚十分相似。现代药理学研究亦指出，黄芩和徐长卿均具有镇静作用[18]。③痰湿之阻滞日久生热，久病必瘀，诸郁相因，变化丛生。二者合用，可起到解诸郁的作用。《滇南本草》谓黄芩能“上行泻肺火，下行泻膀胱火”[19]，《药品化义》中也说其“同枳实、厚朴，能消谷食”[20]。徐长卿理气活血，又可疏导血之阻滞。

热郁者多因气、血、痰、湿诸郁日久热化而致，崔师毎于临症之时少佐清热散结之品，达“火郁发之”之意，如栀子、连翘。栀子味苦，性寒，《本草纲目》中载丹溪谓栀子“可泻三焦火，清胃脘血。治热厥心痛，解热郁，行节气”[21]。连翘味苦，性微寒，清热解毒，消肿散结，《医学入门》载其“散火解郁”[22]。热郁甚者，或由外感邪毒而致热郁者，可予四逆散合当归贝母苦参丸或温清饮治之[23-24]。食郁者多因病程过长，情志不舒，气机不畅，肝郁不能助脾运化所致，即“木不达土”。其症多见：情志忧郁，精神不振，胸胁胀闷，善太息，不思饮食，脘腹胀满，嗳腐吞酸，甚至手脚冰凉等[25-26]。方用四逆散合生二芽加减。四逆散解肝气郁结之源头。生二芽，量各至60g，健脾消食化积，又可助柴胡疏肝解郁，加强调达气机之功。酌情加生山楂、白术、大枣等品以健脾消食。

4 验案举隅

袁某，男，46岁。2017年11月27日初诊。会阴胀痛伴腰酸1年，经外院治疗有所好转，但仍反复发作。刻下：尿频，尿急，尿不尽，尿道灼热，无尿后滴白，自诉阴囊左部及会阴部时有跳痛，口干，腹胀纳差，寐差，入睡困难，精神不佳，小便发黄，大便不爽。舌质偏红，苔微黄、厚腻，脉滑数。体态偏胖，继往嗜酒，有高血压病史。B超示：慢性前列腺炎改变伴钙化灶。中医诊断为精浊，辨为痰湿内阻、郁久化热之证。方用四逆散合半夏厚朴汤加减：柴胡6g，赤芍15g，枳实10g，生甘草6g，半夏 10g，厚朴 10g，茯苓 30g，黄芩 15g，栀子 10g，连翘10g，天花粉 30g，乌药 10g，生二芽各 60g。7 剂，日一剂，常规煎服，嘱患者转移注意力，适当锻炼，减脂减重。12月4日二诊：诉尿频，尿急稍有减轻，尿道灼热感消失，睡眠有所改善，会阴胀痛改善不明显，舌淡，苔白厚腻，脉滑。予前方赤芍变为白芍，量至30g，去栀子、连翘，加徐长卿10g、王不留行10g。7剂，煎服法同前。12月11日三诊：症状改善明显，但仍有会阴部不适，舌淡，苔稍厚，续前方加刘寄奴15g。12月18日四诊：上述症状消失，精神尚佳，但患者仍担心病情会反复，舌淡，苔薄白。予前方加郁金、大枣巩固疗效。

按：患者病程较长，观患者体态偏胖，苔微黄、厚腻，口干，腹胀纳差，寐差，小便发黄，大便不爽，脉滑数，此为痰湿内阻中焦，肝郁气机不畅，郁久化热之象。痰湿内阻中焦，故脾胃运化无力，腹胀纳差；郁久化热，热不外发，故见口干、小便发黄、苔微黄，脉数；痰湿得热，上扰清窍，则见寐差；痰湿下注大肠，则见大便不爽。初诊四逆散疏肝解郁，调畅气机，半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，黄芩、栀子、连翘、天花粉性寒，既清湿热散郁火，又防半夏厚朴汤温燥之力，乌药行气止痛缩尿，生二芽疏肝健脾消食。二诊，患者火郁既发，当去寒凉之品，但痰湿阻滞日久，痛症仍明显，佐以除湿活血止痛。三诊，所谓久病必瘀，故增其活血化瘀之力。四诊，患者心中仍有疑虑，予解郁安神。

5 结语

崔云教授师承百家学说，尊古而不泥古，衷中参西，从“六郁”论治CP的学术思想另辟蹊径，别具一格。认为本病始于气郁，总由肝郁气滞、气机不畅所致，变于六郁相因，相兼相化。治疗时总以疏肝解郁、调畅气机为先，同时紧扣病机之变化，灵活地辅以活血化瘀、化痰祛湿、清热散火、消食化积之法，辨郁而治。遣方用药上则多以传统经方为基石，结合现代药理学研究，巧设药对，临症加减，效果显著。崔云教授从“六郁”论治CP的学术思想已具备中医学完整的理、法、方、药体系，简单易行，可指导临床治疗，值得传承。本文仅对从“六郁”论治CP的学术思想作了初步的探析，实乃管中窥豹。崔师亦将“六郁”论治的学术思想延伸拓展至男科其他疾病的治疗当中，这有待进一步挖掘总结。