陆启滨教授诊治阴虚型更年期综合征的临床经验

南京中医药大学附属医院 南京 210029

更年期综合征是女性绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状[1]，多发生于40～60岁，我国平均发病年龄是49.5岁[2]，常见症状有烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠等。根据临床表现，本病属中医学“绝经前后诸症”范畴[3]。据研究报道，更年期综合征发病人数约占更年期女性的60%[4]，其中约20%的患者症状较明显，严重影响生活质量。

陆启滨教授为江苏省中医院妇科主任中医师、南京中医药大学教授、博士生导师，全国首批优秀中医临床人才，陆教授从事临床、科研、教学工作30余载，师从国医大师夏桂成教授，对更年期综合征的诊治有着独特的见解和丰富的经验。笔者有幸跟随陆教授临证学习，受益匪浅，现结合所治验案介绍如下。

1 肾阴偏虚、心肝火旺为基本病机

陆教授认为肾气衰退、肾阴亏虚乃更年期综合征发病之本；心肝火旺、神魂失宁乃病变之标。更年期综合征是由于患者生理上七七之年肾气衰退，天癸将竭，又历经“经、孕、产、乳”，数伤于血，此时处于“阴常不足，阳常有余”的状态，心肝气火上炎，扰乱神明而发病。故其基本病机为肾阴偏虚、心肝火旺。

1.1 肾阴偏虚为本 更年期综合征患者烘热汗出、五心烦热、腰膝酸软等肾阴偏虚症状的出现率约70.6%[5]。《素问·上古天真论》曰：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”妇女更年期肾气渐衰，天癸将竭，冲任子宫功能减退，原为自然生理现象，但若肾衰天癸竭的程度过早或过速，引起肾之阴阳失衡，肾阴亏虚，则阴液精血亏少，阴不制阳，虚热虚火内生，则发为本病。现代医学研究发现，更年期女性随着卵巢卵泡数目的不断减少，下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA） 功能衰退，体内雌激素水平逐渐降低并出现波动，下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin release hormone，GnRH）功能增强，内分泌系统平衡发生改变，导致机体产生不同程度的更年期症状[6]。行双侧卵巢切除的患者，由于体内雌激素水平迅速下降，导致更年期症状迅速出现，潮热汗出等系列症状的严重程度和持续时间比自然绝经女性更严重[7]。以上研究结果为更年期综合征的发生发展中以肾为本的理论提供了重要的客观依据。

1.2 心肝火旺为标 更年期综合征患者临床上除血管舒缩症状外，排除器质性病变，往往还伴有神经心理症候群，如心烦不寐、心悸心慌、五心烦热、头痛头晕、动则易怒、焦虑忧愁、悲伤欲哭、胸闷气短等，当属祖国医学心肝火旺证，且研究显示以躯体症状为主及情志障碍为主的更年期综合征与心、肝两脏关系最为密切[8]。

心主血脉，藏神，在液为汗，为“五脏六腑之大主”。女子以血为本，若心神内守，心情舒畅，心血充盛，心气充沛，血脉运行通畅，则有助于女子月经规律来潮及胎儿孕育。肾阴不足，天癸渐竭，肾水不能上济于心；或心阴不足，下汲肾阴，则心肾阴虚，阴不制阳，心阳偏亢，不能下降于肾，导致水火不济，心肾之间阴阳水火平衡失调，出现心主神明与主血脉的功能异常，故出现潮热汗出、心烦急躁、失眠等症状。

肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。叶天士[9]在《临证指南医案》记载“女子以肝为先天”，血海满盈，血脉畅通，才能上为乳汁，下为月经，并能受精孕育胎儿。肝肾同源，肾藏精，精能生血，血能化精，精血互生，肾精亏损，亦可导致肝血不足，则见视物昏花、耳鸣耳聋。肝肾阴阳，相互制约，肾水不足，水不涵木，致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，则出现口干口苦、头胀头痛、面部潮红等症状。

陆教授认为更年期女性发病，是在肾阴偏虚的基础上，复加生理、心理、环境、精神等因素的影响，引动心肝之火所致。因此，肾阴偏虚为本，心肝火旺为标，是本病的主要病机，肾气衰退，阴精亏少，水不济火，则心肾不交；水不涵木，则肝肾失调，肾衰累及心肝，阴虚导致火旺。临床症状繁多，病理复杂。

2 治疗

2.1 更年新方的组方功效及加减应用 陆教授立足本病“肾阴偏虚，心肝火旺”的基本病机，以滋阴益肾、清肝宁心为治疗大法，遵循国医大师夏桂成的心-肾-子宫轴理论，以自拟更年新方治疗本病。组方：熟地 10g，山药 10g，钩藤 10g（后下），黄连 5g，莲子心5g，茯苓、茯神各 10g，太子参 15g，浮小麦 30g，煅龙齿15g（后下），炒酸枣仁10g。方中熟地、山药为君药，滋肾养阴，治癸水不足之本；黄连、莲子心清心泻火，钩藤、煅龙齿清心肝而安神魄，炒酸枣仁、茯神养心阴、安心神，以上以清心为主，并有降心火、安神魄的作用，均为臣药；佐以太子参、浮小麦益气敛汗。诸药合用，滋阴益肾、清肝宁心，水火既济，阴阳平衡，诸证悉除。

临床应用当随症加减，汗出较多者加瘪桃干、糯稻根收涩敛汗；胸闷心慌者加丹参、广郁金理气活血；头晕血压不稳者加天麻、白蒺藜平肝潜阳；心烦失眠重者加夜交藤养心安神，或加肉桂与黄连配伍成交泰丸交通心肾；脾胃不和者，加香砂六君丸理气健脾；浮肿便溏者，加连防风、皮茯苓健脾利湿。兼症随症加减，兼症缓解，即停服加药。

2.2 精神饮食调治 更年期症状由生理内分泌因素改变引起，又受心理和社会因素的影响，心理障碍与躯体症状相互作用，严重危害着围绝经期女性的身心健康。陆教授在医药治疗的同时注意纠正患者的错误观念，通过矫正患者的非理性观念，由非理性观念引起的不良情绪也随之矫正。陆教授在临床上以人为本，帮助患者认识自己在世界上所处环境和个人的生活意义与目的，学会对自己的生活与行为负责，激励患者接受新的生活体验，并对患者自己能意识到的问题给予指导、鼓励和安慰，鼓励患者在家庭和亲友间建立支持环境，鼓励宣泄，支持患者度过困境[10]。

此外，陆教授十分重视更年期患者的饮食宜忌，阴虚火旺者，宜选择具有滋阴清火功效之品，如枸杞子、菊花、苦丁茶、银耳、莲子等，不宜选择温阳动火之品，如桂圆、核桃、红枣、红参、鹿茸、咖啡、浓茶等，也不宜过食高蛋白或长期食用含有高雌激素的食物，如洋鸡、羊肉、蛋白粉、蜂产品及浓豆浆等[11]。

3 验案举例

患者陈某，女，52岁，干部，2017年9月14日初诊。主诉：绝经1年，烘热汗出半年。患者近半年来烘热汗出频发，伴胸闷烦躁、腰膝酸疼，咽间如堵，吞之不下，咯之不出，口苦咽干，夜寐多梦，食欲不振，小便色黄，大便干结，色质红苔白腻，脉弦数。患者素来性情急躁，易怒好烦，嗜食辛辣，余无特殊爱好。2017年9月4日于江苏省人民医院查性激素3项，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）36.54U·L-1，黄体生成素（luteotropic hormone，LH）24.34U·L-1，雌二醇（estradiol，E2）24.00U·L-1；妇科检查、妇科 B 超检查未见异常。患者拒绝使用激素替代治疗而转求中医。陆教授四诊合参，考虑为绝经前后诸症，辨证属肾阴偏虚、心火偏旺证，拟滋肾养阴、清心安神，佐以健脾化痰。予自拟方更年新方加减：钩藤10g（后下），丹皮10g，黄连 5g，莲子心 5g，苍术 10g，广郁金 10g，茯苓10g，陈皮 6g，山茱萸 10g，山药 10g，太子参 15g，合欢皮10g，浮小麦30g，紫贝齿15g（先煎）。服药14剂，症状明显减轻，唯有咽间如堵，时欲嗳气。原方加半夏厚朴汤，再服14剂，症状基本消失。

按：患者年过半百，肾气衰退，肾阴亏虚，肾水不能上济于心，则心肾不交，坎离失济，且肾阴不足，心肝火旺，则烘热汗出；肾虚则腰膝酸疼；心火偏亢，上扰心神，则烦燥易怒、夜寐多梦；脾为后天之本，依赖肾阳温煦，肾阳不足，火不暖土，脾运失常，故生痰浊，见胸闷、食欲不振；郁火内生，炼液为痰，阻于喉间，则食管灼热、咽间如堵。虽以肾阴不足为本，但发病时主要表现在心，故以治心为要，清心安神为主。本方重在清心火，黄连清心泻火，佐莲子心加强清心泻火之力；钩藤、紫贝齿清心肝而安神魂；太子参配浮小麦益气敛汗；山茱萸、山药滋养肾阴，以治癸水不足之本；合欢皮安神解郁；苍术、陈皮燥湿化痰理气；茯苓健脾渗湿。患者咽部如有物堵，似梅核气，加半夏厚朴汤，与郁金共奏行气散结、降逆开郁之效。

4 结语

更年期综合征患者多以烘热汗出、夜寐不安、心烦急躁为主要症状，多数患者深受其苦，严重影响生活质量。激素替代治疗是目前西医治疗更年期综合征的最有效的方法，但在安全性和远期疗效方面仍存在争议，导致很多患者不愿接受。陆教授提出更年期综合征早期以肾阴偏虚、心肝火旺为主要病机，肾阴偏虚为本、心肝火旺为标，呈现出虚实夹杂的病理特征，在此基础上提出滋阴益肾、清肝宁心的治疗大法。陆教授结合多年临床经验，自拟更年新方，方中多用钩藤、黄连、莲子心、酸枣仁等药，重在清心安神；以熟地、山药等滋肾阴不足之本，临床每获良效。更年期综合征患者症状繁多，临证用药需灵活化裁，并药食同治，身心同调，医患配合，临床疗效显著，副作用小，充分体现出中医药在预防和治疗本病中的显著优势，值得临床推广应用。