基于《保婴撮要》浅析薛氏父子疳证论治特色

张春辉王雅琴陈鑫丽张俊杰

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学

疳证在小儿疾病中占有一定比重，为小儿四大证“痘麻惊疳”之一。“疳”字最早出现于《诸病源候论》中，但主要是指一类慢性消耗性疾病，并非儿科专有名词，至宋代，疳证逐渐分离成为小儿专有病名[1]。钱乙[2]16《小儿药证直诀》言“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。即疳证，是因小儿脾胃受损，气液耗伤而形成的一种慢性病证，其主要表现为形体消瘦、面黄发枯等特征。

薛铠、薛己父子二人均为明朝江苏名医，尤在儿科、外科方面见长。《保婴撮要》便是由薛氏父子二人合著而成的儿科巨著，其内容丰富，采撷各家医论，父作子继，成书时薛己已年近七十，学术思想成熟，临床经验颇丰，值得后世对其整理钻研。全书共二十卷，包含小儿疾病的病因、病机及治则，更附有大量医案及方药治法，其中关于小儿疳证的医案数量达六十余例，具有较高的临床参考价值。现将其治疗小儿疳证的学术思想略作整理，以飨同道。

1 辨明五脏为要

小儿疳证病症众多，或烦渴，或泄泻，或潮热往来，又或头面手足浮肿。尽管疳证症状多样，但薛氏父子认为辨证要点不出于五脏。钱乙[2]16-17根据病变五脏不同将疳证分为肝疳、心疳、脾疳、肾疳、肺疳，但又有筋疳、骨疳及冷热肥瘦之分，而薛氏父子将其归纳，并入五脏疳证之中，即五疳。

1.1 肝疳 肝属风，故肝疳又有风疳之名，其在窍为目，因此肝疳多以双目症状为主，出现赤肿、发痒或生白翳。《内经》提到：“诸风掉眩，皆属于肝。”故小儿肝疳可伴有头摇目剳。剳，即“眨”，即小儿不由自主频繁眨眼。又有“筋疳，泻血而瘦”[2]16，《证治准绳·杂病》中认为肝风传于肠胃，能够出现下血症状，因此筋疳同样属于肝疳范畴[3]。疳证以虚为主，故肝疳常有肝经血虚风热，但薛氏父子[4]207于医案中提及“若肝经湿热，兼用泻青丸”，因此不可忽视存在肝经虚中夹实的情况。

1.2 心疳 心属火，因此心疳常常伴有发热症状，如颊赤或身体壮热。但疳证常有热，除身体发热，还可出现疮疥或口疮。薛氏父子[4]126于发热症中指出：“小儿之热，有心、肝、脾、肺、肾五脏之不同。”心主藏神，因此心疳之证除发热颊赤之外，更为突出的是有睡中惊悸的症状。钱乙[2]2有云：“心主惊……虚则困卧，惊悸不安。”

1.3 脾疳 脾疳，又称为肥疳，症状大多为肢体黄瘦，皮肤干涩，常有疮疥。小儿疳证病因有三，一为病后脾胃亏损，二为用药过伤，三为饮食起居失宜。或津液内亡、虚火妄动，或膏粱积热，传化不能，因此所生疮疥之火，仍有虚实之分。尽管原因多种但最终损伤脾胃，脾主肌肉，脾胃受损，脾失健运，则肌体黄瘦，皮肤干涩。同时水谷运化失常，或停积宿滞，或肠鸣泻下，故常有疳痢、疳泻等症状。

1.4 肺疳 肺主呼吸，因此肺疳常有喘嗽不已，故又称气疳。同时肺开窍于鼻，肺疳有热生疮多在鼻部。《保婴撮要·作喘》中提到：“喘急之症……有因膏粱积热熏蒸清道者。”[4]151小儿饮食不加节制，过度进食肥甘厚味，导致脾胃积滞生热，从而传于肺经，出现作喘。因此，肺疳之热与脾胃积热亦有很大联系，在清肺热的同时不可忘记泻脾胃积热。

1.5 肾疳 肾在体为骨，因此肾疳又有骨疳之称，肢体常瘦削。同时《医宗金鉴》于肾疳篇中指出，“患此疳者，初必有解颅、鹤膝、齿迟、行迟、肾气不足等证”[5]。小儿若为肾疳，则其先天禀赋必然有所不足。加上小儿疳证后期津液亏损严重，必当损及肾阴，肾虚受热，故常有潮热往来、五心烦热、盗汗骨蒸。同时齿为骨之余，疳火上炎，则有口臭齿黑甚至龈烂牙宣。

2 调养脾胃为主

薛氏父子[4]223指出“小儿虽得乳食，水谷之气未全，尤仗胃气”，因此脾胃功能对于小儿生长极为重要。但因小儿生理特点，其脾胃常为不足，加之若有用药过伤或饮食不节等原因，小儿脾胃更易亏损而导致其功能失常。疳者，干也，脾胃虚弱，津液生化不足，或输布失常，从而影响其他脏腑正常生理功能。因此虽疳证有五疳之分，但脾胃失调仍为其主要病机。薛氏父子[4]206于疳证治法中表明“在小儿为五疳，在大人为五劳，总以调补胃气为主”。

2.1 脾胃积热 小儿嗜食甘肥之物，饮食不加节制，导致传化失常，膏粱厚味积聚于胃而生热。膏粱积热，脾胃积滞，功能不调，故其运化失常，出现腹胀、呕吐或者不食等症状。加之火热阳邪，其性炎上，积热循经而上于口舌，则口舌生疮，甚者损害牙龈。同时，脾气不调导致清浊不分，加上湿热下注，小便常出现微赤或白浊。薛氏父子常以四味肥儿丸，即黄连、芜荑、神曲、麦芽等分糊丸，予以治疗。神曲、麦芽消食健脾，芜荑行气消积，黄连清热，尤宜用于治疗食积脾疳。若有精神倦怠、发稀如穗等脾疳严重者，常加陈皮、川楝子二药以增行气之效，即六味肥儿丸。

2.2 脾胃气虚 “小儿诸疳，皆因病后脾胃亏损”[4]205，若胃气虚弱损及脾土，则出现饮食少思或食而难化，同时会有作呕作泄等症状，此时薛氏父子常用四君子汤以益气健脾。若伴有疳肿者，虚中有积，肚腹紧胀，脾复受湿会出现头面手足虚浮，此时六君子汤更宜，即四君子加陈皮、半夏以燥湿化痰。然若非痰湿重者，薛氏父子更喜用五味异功散以益中州之气。小儿脾胃易滞，若单纯补益则会出现“虚不受补”的情况，四君子汤加上陈皮，可行气化滞、醒脾助运，以达到“补而不滞”。另一方面，薛氏父子[4]286指出异功散可治“虚热上攻，口舌生疮”，认为“诸疳疮疥，因脾胃亏损，内亡津液，虚火妄动”，若伴腹胀或泄泻，则为脾经之症，常用五味异功散以补脾土。

2.3 元气亏损 小儿易虚易实，其发热作渴，必须辨明虚实。若为脾胃气虚而导致的虚热，常用补中益气汤以治气虚发热，但若误以为实，更用冷药，用药过伤，则加重脾胃亏损并耗失大量津液，从而形成疳证。对于此类情况，薛氏父子更用补中益气汤予以治疗。二人认为因久病或过服克伐之剂而导致元气亏损，有畏寒发热，饮食少思等症状或其他虚证表现，最宜用补中益气汤。因此，对于久病成疳或用药过伤成疳，薛氏父子以补中益气汤为首选。

3 固本治疳并重

纵观全书薛氏父子治疗疳证相关医案，单用一方的案例较少，多以二方或及以上配合治疗。尽管造成小儿疳证的病因多种，然总归结于小儿脾胃受损、津液亏损，甚者则损耗肾阴，故治疗常以固后天或先天之本为首要，同时针对其疳证主要表现症状进行用药治疗，即“治疳”。因此，薛氏父子治疗小儿疳证多标本同治，固本与治疳并重。

五脏有虚实，治疳分补泻。薛氏父子指出治疗疳证以辨明五脏为要的同时，需审其胜负虚实，不可妄泻。疳证初起，皆因脾胃失调，故需调养后天之本。乳食失调，脾胃积热，常用肥儿丸，但积滞过久，损伤脾胃，则需以肥儿丸治脾疳，以异功散生脾土。若积热上炎于肺，则有作喘、口鼻生疮，故以清肺饮治肺，但日久肺虚，亦不能忘补脾以“培土生金”。脾虚日久，化源不足，则心失所养，常有睡中惊悸，故以安神丸治心，异功散补脾。

脾胃积滞，传热于肝经，则有两目赤肿或脑后有核，应用芦荟丸或泻青丸清肝热，佐肥儿丸消脾胃积滞。但若久病肝虚，薛氏父子则多以补肾为主。书中提到“肝疳，用地黄丸以生肾”[4]206，薛氏父子认为若肝经血虚，应考虑滋补肾阴先于补脾，滋肾水以生肝木。虽薛氏父子重视脾胃，但并没有忽视先天之本的重要性，何况六味地黄丸虽以滋补肾阴为主，但兼补肝脾，故治疗肝疳需考虑使用六味地黄丸以“固本”。

同时就肾疳而言，先天之本必有受损，仅仅补脾恐有不足，因此常以地黄丸为主。然针对疳证特点，薛氏父子又用九味地黄丸，即六味地黄丸减白茯苓、泽泻，加赤茯苓、川楝子、当归、川芎、使君子。清代黄庭镜[6]于《目经大成》中指出疳证必然有“虫”，为风木所化，其认为换白茯苓为赤茯苓，加川芎、当归、川楝子、使君子，皆用来直泻厥阴，亦为“肝肾同治”之法。同时因疳证本就津液亏损，肾不宜再泄，故去泽泻。《医林纂要》将其称为使君子地黄丸，认为肾疳疮疥多因血涩而燥，宜用当归滋之[7]。从中亦可窥见薛氏父子以固本与治疳并重的治疗原则。

4 结语

当今社会虽然人们的物质供给已极大丰富，然而家长照顾小儿仍存在许多误区，如过早或过晚添加辅食、辅食种类的不恰当又或是隔代喂养，小儿脾胃柔弱容易受损，造成消化功能紊乱，加之家长重视程度不够，从而形成疳证[8]。薛铠、薛己父子二人继承前人治疗小儿疳证的学术思想，并融入自己的理解和临证经验，认为小儿疳证辨证要点仍以五脏为主。又根据小儿疳证脾胃失调的特点，提出治疗重点在于调补脾胃，灵活运用肥儿丸、四君子汤及补中益气汤三方，同时不忘“肝肾同治”以及滋补肾阴的重要性。另一方面，薛氏父子指出治疗小儿疳证补母需与治疳并重，即标本兼治，应结合症状病程灵活组合或加减治疳药。薛氏父子论治小儿疳证颇具特色，对当今临证治疗现代小儿疳证仍有重要启迪作用。