范永升应用金匮肾气丸加减治疗强直性脊柱炎经验举隅

浙江中医药大学 杭州 310053

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种以中轴脊柱受累为主的慢性炎症性疾病，以炎性腰痛表现为特点。本病可因韧带、椎间盘钙化，关节滑膜增生，最终发展为骨性强直[1]。在中医学中，根据AS辨证要点，可将其归入“大偻”“历节病”范畴。目前西医治疗主要采用非甾体抗炎药、糖皮质激素、生物制剂以及抗风湿药和手术治疗，这种治疗可以使AS的病情部分缓解，但存在较严重的不良反应。导师范永升教授是首届全国名中医，从事中医临床及科研工作40余年，学验俱丰，本人有幸侍诊左右，现将其以金匮肾气丸加减治疗AS的经验介绍如下，供同道参考借鉴。

1 病因病机

中医学虽无AS病名的记载，但通过文献查阅，可将其归为中医“大偻”“骨痹”“历节病”范畴。早在《素问·痹论》中就有关于类似AS的记载:“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹。”《素问·脉要精微论》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”肾为先天之本，在体合骨，而脊柱乃一身之骨主，若肾精充盛丰厚，可见骨健脊坚、筋韧劲强，反之若肾精不荣，骨失所养，则髓不能满，脊强厥冷。此外督脉循脊入骶、贯脊属肾，督脉为肾所主，为“阳脉之海”，二者一荣俱荣。若督阳亏耗，肾之元气不足以温煦经络，则脊强反折。肾藏命门之火，而根据五行相乘，肾虚至极则脾土反乘，故曰“岁水不及，湿乃大行”，即示当肾之真阳不足不能鼓舞脾阳之时，水湿内生或外湿犯于机体，湿邪阻滞筋络，流注关节，久而不愈。湿邪易兼夹风、寒而致病，这是湿邪的性质所决定的。《素问·六元正纪大论》记载,“感于寒，则病人关节紧固，腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也”。本病病位多位于腰骶脊柱，背为阳，腰者肾之外候，督脉总督一身阳经之阳气，循行于脊背，若肾阳不足，督脉失养，寒湿之气易感，筋骨失荣，气机闭阻，疼痛加重，甚至寒湿直中少阴，更见寒在骨髓也，故临床多见肾虚督寒、寒湿闭阻之证。

范老师认为本病病因病机可概括为肾督亏虚为本，风寒湿邪为标。患者先天禀赋不足，素体虚弱，肾精亏虚，督脉失养，外邪乘虚而入，深侵肾督，气血凝滞，痹阻筋脉、骨节、肌肉，发为本病。

2 治则治法

本病既为内外合邪致病，肾亏督虚是致病内因，“治病求于本”，范老师认为，补肾温督之法应贯穿本病治疗始终。肾为封藏之本，其充在骨，肾亏髓减，髓空而不能养骨，加之督脉失温，开阖不利，脊背筋骨松懈而强直变形，因此治疗需时时不忘温补肾督。肾阳如薪，脾阳如釜，丹田之火上蒸脾土则中焦自治，然本病肾中元阳亏虚，故脾阳不得真阳温煦而运化失权，致寒湿内生，甚至招致风寒湿邪客居于内，留邪不去，故范老师根据临床辨证，视患者的疾病侧重而定，巧用温肾化湿、健脾利湿、祛风除湿、芳香化湿、温中化湿之法。因寒湿拘挛筋骨血脉，深侵关节经络，痰瘀胶结于筋骨之间，关节不仁不用，弓背畸变强直，这为从“通络”入手治疗AS提供了充足的理论依据。范老师认为AS应当标本同治，攻补兼施，遵从“温肾通络化湿”之法，适时佐以祛风、化痰、活血之品。

3 用药特点分析

3.1 金匮肾气丸组方探析 金匮肾气丸又名肾气丸，始载于汉代张仲景所著《金匮要略》[2]75。在《金匮要略》中，肾气丸出现在历节、消渴、微饮、转胞、脚气5种不同疾病中，虽为5种不同疾病，但病机均为肾气亏虚，火不暖土，水寒土湿，水湿气化不利。肾气与肾精为同一物质的不同形式，肾精是肾气的物质基础，气为阳、精为阴。因“阳不能自立，必得阴而后立”，故运用金匮肾气丸中厚味之干地黄入肾经滋补肾阴，补肾精以益固本，再施以温肾之附子，徐图缓进，此为“阴中求阳”之意。肾藏精而不泻，若肾精亏耗，则固涩必有失职，原方中山萸肉入肝、肾经，可补肝肾之精血，山药味香醒脾、甘补阳气，从内湿根源入手，使中焦脾土旺盛，收脾旺湿消之效。方中桂枝与泽泻、茯苓等通利之品相合，既消补益滞塞之碍，又发挥“通阳不在温，而在利小便”的作用。丹皮与茯苓、桂枝配伍，共奏“温通经脉、缓消积瘀”之效。吴琪等[3]通过实验证明丹皮中含有的丹皮酚可通过逆转滑膜细胞成骨分化，从而起到AS的改善防治作用。全方补中有泄，动静结合，调补阴阳，滋化绵绵不绝之肾气。

3.2 随症加减 范老师在本病的治疗中，注重“温肾、通络、化湿”之法，金匮肾气丸补肾气、温经脉、利湿浊，治疗中可随证加减。若患者腰骶、足跟部冷痛僵硬明显，平素便溏晨起腹泻，可加用温肾阳、强筋骨而止遗泻之药，如菟丝子、杜仲、仙灵脾、补骨脂等温阳助火之品。《玉楸药解》曾记载：“杜仲，益肝肾，养筋骨，去关节湿淫，治腰膝酸痛，腿足拘挛。”[4]此外，范老师认为杜仲可补肾强督，主腰脊酸疼，可引药直达病所，故临床上常用杜仲30g。现代实验研究表明，杜仲可促进成骨细胞增殖，诱导其向成骨方向分化[5]。苦辛温之补骨脂，《本草经疏》言其“能暖水脏，阴中生阳，为壮火益土之要药也”[6]。刘颖等[7]经过动物实验证明，补骨脂生药组、水提物组和药渣组的骨密度结果均高于对照组，各给药组的骨连接度和骨小梁数均显著高于模型组。此与《本草纲目》记载的使“骨髓充实”的功效是一致的[8]。范老师认为本病以肾气不足、督脉失温为本，温药可凭其温煦推动之力，调补阴阳失衡，温煦筋脉拘挛。然患者病理产物中湿邪亦不可忽视，且湿邪为阴邪。《金匮要略》记载：“病痰饮者，当以温药和之。”[2]125湿邪易伤脾土，脾虚更易致湿，故范老师认为“化湿”之法在本病治疗中十分关键，因而常配伍健脾化湿之白术、扁豆、砂仁。若患者因久居湿地或喜食生冷而感受外湿，致湿邪困遏清阳，阻滞经络，范老师常用风药，如祛风除湿之羌活、秦艽、豨签草、威灵仙等。本病病位常在腰骶、脊柱，腰脊骶胯之筋脉关节失于阳气布司，又夹受外邪，久而痹阻气血筋脉，故“通络”法必不可少，常用辛温通络的细辛、川乌、桂枝、片姜黄等。久病入络，范老师运用虫类药治疗AS时，常用辛咸微温之白僵蚕、甘咸气平之乌梢蛇，辛善走窜，咸能攻坚，取其“灵动迅速、搜剔络邪”之功，为搜剔经络壅滞瘀结行而有效之法。现代药理研究显示，乌梢蛇对关节的治疗作用可通过降低TNF－α、IL－1、IL－6 等炎性细胞因子水平实现[9]。白僵蚕可明显降低小鼠血中IL-1β水平，改善炎症，作用优于雷公藤多苷组、泼尼松片组，用于临床上多种关节疾病[10]。因此，攻剔久病入络、络瘀蕴结之病证，非虫蚁搜逐之品莫属。

4 验案举隅

4.1 案一 夏某某，男，21岁。2018年1月6日初诊。主诉：腰骶部持续性隐痛3月余。患者于3月前外感后出现背部、腰部以及髋关节部位隐隐作痛，1月前至浙医二院就诊，查 ANA（-）、RF（-）、HLA-B27（+），骶髂关节CT示两侧骶髂关节炎考虑。根据症状及体征，当时诊断为AS，出院时柳氮磺胺吡啶片及非甾体类抗炎药口服，1月后背部腰骶疼痛症状无明显改善。现患者腰背部不适，以上背部、髋部为甚，纳可，便溏，日3行，因夜间疼痛影响睡眠故寐差，小便清长，舌质淡红，苔剥，脉沉细。西医诊断：AS；中医诊断：历节病，证属脾肾阳虚、寒湿阻络。治以温肾通络，健脾化湿。方用金匮肾气丸加减：干地黄12g，淮山药15g，茯苓 15g，泽泻 12g，菟丝子 12g，淡附片（先煎）6g，桂枝 9g，炒白芍 20g，杜仲 30g，川牛膝 9g，乌梢蛇9g，佛手 9g，白僵蚕 9g，炒白术 15g，仙灵脾 10g，川芎12g。14剂，每日1剂，早晚分服。2018年1月20日二诊时患者自诉腰背部疼痛症状较前稍有减轻，但仍有腰背骶髂僵硬症状，大便稀，稍偏粘滞，但每日排便次数减少为一至二行，舌质淡红，苔剥，脉沉细，仍拟温肾通络、健脾化湿为治，原方加木瓜9g、炒鸡内金10g，继服14剂，每日1剂，早晚分服。2018年2月3日三诊，患者诉疼痛程度大减，腰背痛偶作，频率明显降低，因疼痛缓解故寐况改善，大便溏泻症状基本已消，唯有受凉时偶有大便偏稀，小便无殊，近日稍有乏力，余症可，舌质淡红，苔薄中剥，脉沉细，效不更方，在原方治疗基础上，加用制黄精12g，继服14剂。随访患者病情稳定，因学习忙碌，曾多次转方续服多剂巩固疗效，现腰背部僵痛不适已消，二便无殊。

按语：患者平素脾肾阳虚，当风受邪引发本病。先天禀赋不足，肾精亏虚不足以化生一身之阳气，督脉失温，内外合邪，致筋脉受寒拘急收引作痛。故本方在金匮肾气丸原方的基础上又加用补火温阳之药，滋补肝肾之菟丝子助阳之旺，又不损阴液，辛润之仙灵脾振作元阳，坚补腰膝。助火生阳之品若过用，易致相火上冲，故范老师此处运用杜仲、川牛膝合用，使药达病所，引火归原。《本草汇言》曾言,“腰膝之疼，非杜仲不除”[11]，配伍川牛膝，亦取其“下行”之性。脾阳根于肾阳，脾肾阳气本应互相资生，若肾之阳气不充，则脾失健运不足以制水，易见脾虚湿滞之腹泻。白术为安脾胃之佳品，方中以炒白术15g健脾燥湿，必要时可加至30g。且白术与原方中之茯苓配伍，一运一利，更益健脾运湿之力。温肾健脾化湿之外，范老师也不忘通络大法，以血中气药之川芎活血行气，以辛温之佛手和胃理气，以辛咸之乌梢蛇、白僵蚕散结通络。二诊时，患者诸症减，腰骶僵硬之症偶作，便质仍稀，范老师因证制宜，在前方基础上加用木瓜以舒筋解僵，鸡内金以健脾治泻。三诊时，诸症稳定，“治病必求于本”，故配以补虚填精之制黄精12g，以达标本兼顾之效。

4.2 案二 吕某某，男，56岁。2017年12月23日初诊。主诉：确诊为AS9年余，发现尿常规异常2天。辅检示尿蛋白（±），骨密度示骨质疏松，自诉腰骶转侧不利，稍有酸痛，下肢行走乏力，纳寐可，二便无殊，舌质淡暗红，苔薄，脉沉细。西医诊断：AS，骨质疏松；中医诊断：历节病，证属肾精亏虚、寒湿闭阻。拟益肾通络利湿为治，予金匮肾气丸加减：干地黄12g，淮山药15g，丹皮 10g，茯苓 15g，泽泻 10g，杜仲 30g，生黄芪30g，仙灵脾 12g，淡附片（先煎）6g，金樱子 30g，生米仁10g，桑寄生12g，佛手9g。14剂，每日1剂，早晚分服。2018年1月6日二诊时患者自诉关节症状好转，再次复查尿常规，见尿蛋白（-）、尿隐血（1+），舌质淡暗红，苔薄，脉细。拟在原方基础上加用清虚热止血之品。原方加黄柏6g、旱莲草15g，继服14贴，以助补肾通络化湿之功。1月20日三诊时患者诸症尚可，复查尿常规无殊，去苦寒之黄柏，守方再服14帖。

按语：肾主封藏，藏精而不泻，患者肾精亏虚则固藏失司，脾胃虚弱则无以化生，清阳不升，浊阴下降，肾之精气外泄则见尿蛋白，故以金匮肾气丸为基础，去桂枝以防燥化太过。黄芪为补气之圣药，范老师常用黄芪18g配伍桂枝以调和营卫，而此处加大黄芪的用量，增其“补中升清”之力，且此方已去桂枝，黄芪加量可扬长抑短，消干地黄寒凉之虞。现代药理研究表明黄芪通过上调足细胞结构相关蛋白nephrin和podocin的表达，进而发挥其降低尿蛋白水平的作用[12]。范老师为增补肾固涩之力，加用金樱子30g，令精气自敛，《本草备要》谓其“酸涩，入脾肺肾三经，固精秘气，治梦泄遗精”[13]。罗俊华、姜辉[14]等人通过动物实验证实金樱子能够使阿霉素肾病大鼠尿白蛋白/尿肌酐比值明显降低（P＜0.05），可能与其能降低肾组织中血栓素 A2（TXA2）含量，升高前列环素（PGI2）水平,恢复TXA2与PGI2平衡有关，从而改善肾脏血流动力学，减少蛋白尿形成，保护肾功能。患者肾精不足以荣养骨髓，见骨松不健，故治以补肾固本，方中运用杜仲30g、桑寄生12g以坚筋骨。本方加用生米仁10g，取其“甘能补脾，淡能渗湿”之效，扶正祛邪兼顾，有“利而不伤、补而不滞”的特点。二诊时，患者自诉关节作痛稍有好转，但辅检示尿隐血（1+），范老师考虑此为肾精亏虚、虚火灼络之象，相机权变，暂用苦寒之黄柏泻下焦虚火，从本论治，再配伍旱莲草既能除热又能止血，二者相伍，标本兼顾，治血尿之效弥彰。三诊患者诸症缓解，乃去黄柏，沿用上方继服14帖，无不适，遂停药。

5 结语

中医学在AS这一领域有自己的优势与特色，且前景广阔，若能与西药联合，对病情的控制及预后当有所裨益。范老师溯端竟委，对AS的认识丰富且独到，在临床实践上治疗效果显著，这与范老师深入研究古籍经典的同时结合现代医学进展成果不无关系。不同的患者有时在病史、病程进展、体质、兼证、临床表现方面迥然有异，范老师能在辨病时抓住该病“肾虚督寒”这一主要矛盾以及“正虚邪侵”这一病机关键，再根据不同病人的证候所需，灵活用药，随证而变，故收效显著。