不同剂量右旋美托咪啶对阴式子宫切除术患者免疫功能及应激反应的影响

林胜仙，吴艳琴，孔微微

(1.温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325000；2.温州市人民医院 麻醉科，浙江 温州 325000；3.温州医科大学附属第二医院 麻醉科，浙江 温州 325000)

腹腔镜辅助阴式子宫切除术是目前临床常用的子宫切除方法，术中多采用腰硬联合的麻醉方法。考虑到多数患者年龄偏大，对麻醉深度和麻醉质量的要求更加严格，不仅要满足镇静和镇痛效果，还要尽可能避免麻醉药物对循环和呼吸系统的不良影响。近年来，超声引导下腹横肌膜神经阻滞麻醉在妇产科手术中得到越来越多的应用，最大痛觉阻滞范围可达T4～L4[1-2]。

右旋美托咪啶是一种高亲和力的α2-肾上腺素受体激动剂，能够与七氟烷、丙泊酚、米达唑仑等多种镇静镇痛类药物合用，以起到增强疗效、减少药物用量的效果[3-4]。近年的研究表明[5-6]，右旋美托咪啶还具有突出的抗应激和器官保护作用。作为一种外源性刺激，手术会引发较严重的应激反应，不利于患者术后恢复。本研究分析不同剂量右旋美托咪啶对阴式子宫切除术患者免疫功能及应激反应的影响，为控制术源性应激反应、提高手术质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取温州医科大学附属第一医院2017年1月—2018年3月收治、拟行腹腔镜辅助阴式子宫切除术的子宫良性疾病患者180例。纳入标准：①符合子宫切除指征的良性子宫疾病；②有生育史；③年龄≥40岁。排除标准：①妊娠期或哺乳期；②药物过敏史或过敏体质；③粘连或严重感染；④合并附件病变；⑤合并传染或免疫性疾病；⑥合并重要器官器质性损伤。采用随机数字表将患者分为3组各60例，3组患者的年龄、体质量指数、分娩次数、疾病类型、剖宫产史、其他盆腹腔手术史等资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准，所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 腰硬联合麻醉复合腹横肌膜神经阻滞麻醉 常规消毒、铺巾，连接心电监护系统，开放静脉通道，持续低流量鼻导管吸氧。病人取右侧卧位，在L2-3间隙进针并留置硬膜外管3 cm，采用0.5%罗哌卡因 2.5 mL腰麻，根据麻醉平面，硬膜外给予2%利多卡因。麻醉平面固定后，超声引导下腹横肌膜神经阻滞麻醉，定位髂嵴、肋缘和腋中线水平，20 G局麻针穿刺入腹内斜肌和腹横肌间隙，回抽无血为进针成功。注入右旋美托咪啶复合罗哌卡因，罗哌卡因用量为0.2%×20 mL，右旋美托咪啶用量视组别而定，低剂量组、中剂量组和高剂量组分别为0.2 μg/kg、0.4 μg/kg、0.6 μg/kg。观察麻醉平面，5 min后无平面过高征象，病人无主诉不适反应为麻醉成功，可开始手术。于脐轮上缘开1 cm切口建立CO2气腹，分别于两侧下腹部作副操作孔，置入手术器械，举宫器协助下凝切两侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，并经阴道切除子宫。子宫完整取出后病理送检。缝合腹膜及阴道残端，留置导尿管和盆腔引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 基本生理指标 患者麻醉和手术过程中心电与血氧监护，分别于麻醉前、麻醉平面确定后、腹横肌膜神经阻滞后及手术完成时4个时间点(简称T1、T2、T3、T4)测定患者心率(heart reat, HR)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及血氧饱和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)。

1.3.2 免疫功能和应激标志物 分别于麻醉前和手术后1 d抽取患者空腹肘静脉血，分离血清，采用全自动生化免疫分析仪测定免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平，炎性应激标志物白细胞介素6(interleukin，IL-6)、肿瘤坏死因子α( tumor necrosis factor，TNF-α)、C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，疼痛应激标志物皮质醇、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)、一氧化氮(nitric oxide，NO)。

2 结果

2.1 基本生理指标 高剂量组和中剂量组T2—T4时间点HR、MAP水平均低于T1，差异有统计学意义(P<0.05)，而T2、T3、T4之间差异无统计学意义(P>0.05)；低剂量组T2、T3时间点HR、MAP水平低于T1，差异有统计学意义(P<0.05)，T4时间点与T1差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者T1、T2、T3时间点HR、MAP水平差异均无统计学意义，T4时间点高剂量组和中剂量组HR、MAP水平低于低剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 麻醉和手术过程中各组患者基本生理指标比较±s)

注：与T1比较，*P<0.05；与高剂量组比较，#P<0.05；与中剂量组比较，△P<0.05。下同。

2.2 免疫功能 治疗前，各组患者外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组患者的IgA、IgG、IgM水平有所降低，低剂量组和中剂量组与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，但高剂量组与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 各组患者治疗前后外周血免疫球蛋白比较±s，g/L)

2.3 应激指标 治疗前，两组患者外周血炎性应激指标和疼痛应激指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者炎性应激指标和疼痛应激指标均升高，且中剂量组和低剂量组高于高剂量组，低剂量组高于中剂量，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者治疗前后外周血应激指标比较±s)

注：*与本组治疗前比较，P<0.05；#与高剂量组治疗后比较，P<0.05；△与中剂量组治疗后比较，P<0.05。

3 讨论

右旋美托咪啶自应用于临床，取得了突出的应用效果，除了稳定的镇静、镇痛作用以外，在保护器官损伤、抗应激、改善免疫系统功能等方面的优势也逐渐被揭示[7-8]。本课题组将右旋美托咪啶应用于阴式子宫切除术腹横肌膜神经阻滞麻醉，主要对其应用剂量进行简单摸索，结果显示HR与MAP水平在术中具有较大幅度的波动，SpO2水平相对稳定。麻醉和手术刺激均有可能引发HR、MAP、SpO2的变化[9-10]，将三者维持在相对稳定的水平对降低患者应激反应，促进术后恢复具有重要意义。从本研究结果来看，中剂量组和高剂量组的HR与MAP水平均较为稳定，低剂量组效果不佳，可能与血药浓度不达标有关。

既往研究指出[11]，手术创伤能够降低患者的免疫功能，主要体现为免疫细胞数量与功能改变和免疫球蛋白含量的降低。本研究发现，手术后患者的免疫球蛋白均有降低趋势，低剂量组和中剂量组与治疗前相比差异显著，但高剂量组与治疗前相比差异不大，这说明高剂量组较好地维持了免疫球蛋白的稳定性。手术过程中免疫球蛋白的降低可能受到以下几个因素的影响：一是术中失血和补液降低了血液浓度，二是手术应激造成免疫消耗，三是术中操作增加了病原菌定植和免疫损伤风险。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术较传统的腹式子宫切除术有两方面的优势，一是大大降低了创伤性，失血量较少，二是避免了腹部器官组织与外界接触的机会，病原菌定植几率降低，因此，该手术中免疫球蛋白的变化主要与手术应激有关。

TNF-α、IL-6、CRP均是经典的炎性因子，对外伤和感染敏感。其中CRP是一种急性时相标志物，在健康人血清中的浓度<10 mg/L，受到外伤刺激可迅速增长，在48 h达到峰值[12]。CRP的分泌还能进一步诱导前炎性因子IL-6，启动IL-6介导的信号通路，IL-6与TNF-α之间具有相互促进的作用，可激发瀑布级联炎性反应，进一步产生免疫损伤。有研究发现，右旋美托咪定能减少IL-6的产生[13]，与本研究结果具有较高的一致性。皮质醇、ACTH、NO是经典的疼痛应激产物，手术和疼痛刺激均能使交感神经和垂体-肾上腺皮质轴活性增强，从而刺激皮质醇、ACTH、NO的分泌[14]。右美托咪定的镇痛机理为阻断α2-肾上腺素受体可直接减少去甲肾上腺素的释放，降低突触后膜的兴奋性，从而抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路前膜P物质释放，因此对皮质醇、ACTH、NO均有良好的抑制效果[15]。本研究结果证实高剂量组对炎性应激和疼痛应激的缓解均优于中剂量组和低剂量组。

综上所述，阴式子宫切除术在腹横肌膜神经阻滞麻醉中应用右旋美托咪啶对保护机体免疫功能和缓解应激反应有积极作用，且0.6 μg/kg的作用效果优于0.2 μg/kg和0.4 μg/kg。