龙泉市城镇社区糖尿病视网膜病变患病率及危险因素分析

曾志红，蔡 锋，刘少琴，徐冬梅，章剑东

(龙泉市人民医院 1.内分泌科；2.眼科，浙江 龙泉 323700)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是继肿瘤和心血管疾病之后的第三大慢性病，2013年国际糖尿病联盟(the international diabetes federation, IDF)调查数据显示，我国糖尿病患病人数高达9840万，占全世界患病人数的1/4[1]。糖尿病会导致糖尿病足、糖尿病视网膜病变(diabetic retinitis, DR)、糖尿病肾病及周围神经病变等多种并发症，其中DR可引起失明是目前糖尿病并发症最严重的问题[2]。我国DR患病率为30%左右，早期针对性对危险人群进行筛查与干预，可有效预防糖尿病患者DR的发生， 90%失明是可以预防的[3]。本研究通过对龙泉市城镇社区管理的糖尿病患者DR患病率及其相关危险因素进行调查和分析，探索DR的发病危险因素，为进一步深入开展有效的随访管理提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究资料来源于2016年6月至2017年12月到龙泉市龙渊街道、塔石街道社区卫生服务中心和龙泉市人民医院就诊或住院的糖尿病患者，排除妊娠期糖尿病、近期接受过玻璃体手术、视网膜畸形、有其它全身性疾病患者以及不愿意参加本研究者。最终纳入研究的2型糖尿病患者582例。

1.2 资料收集 ①问卷调查，内容包括一般人口学资料、吸烟、饮酒、疾病既往史等；②体格检查：包括身高、体重、腰围、血压等；③实验室检查：包括血糖、血脂、肌酐、糖化血红蛋白、胰岛素以及尿清蛋白等；④眼科检查：使用视网膜电图检测仪(RETeval-DR)进行眼底检查。视网膜电图检测仪普查≥20的，予免散瞳眼底照相(NIDEKNU-300)获取45°后极部视网膜彩色图像，由2位本院的眼科医生分别独立读片，确立诊断。

1.3 诊断标准

1.3.1 糖尿病视网膜病变分级[4](1)非增值期：①无明显视网膜病变(1级) ，眼底检查无异常；②轻度NPDR(2级) ，仅有微动脉瘤；③中度NPDR(3级) 微动脉瘤，轻于重度NPDR表现；④重度NPDR(4级) 表现，出现下列任一表现：任一个象限有多于20处视网膜内出血；大于2个象限静脉串珠样改变；大于1个象限显著的视网膜微血管异常。(2)增值期：出现以下任一改变：新生血管形成、玻璃体出血或视网膜前出血。

1.3.2 高血压 参照中国高血压防治指南修订委员会修订的《中国高血压防治指南(2005年修订版)》，收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg，或服用抗高血压药物治疗者，即被诊断为高血压[5]。

1.3.3 糖尿病 参照卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病分会制订的《中国糖尿病防治指南(2004)》，空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥7.0 mmol/L；餐后2小时血糖(postprandial glucose, 2h PG)≥11.1 mmol/L；具有糖尿病的症状加任意时间的血糖≥11.1 mmol/L为高血糖[6]。

1.3.4 血脂代谢异常 参照中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会制订的《中国成人血脂异常防治指南(2007)》，血清总胆固醇(total cholesterol，TC)≥6.22mmol/L，甘油三酯(triglyceride, TG)≥2.26mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol ,LDL-C)≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.04 mmol/L；以上四项指标中任何一项指标异常即被定为血脂异常[7]。

1.3.5 吸烟 平均每天至少吸烟1支，且连续1年及以上[8]。

1.3.6 饮酒 平均每天至少饮酒50 g，且持续1年及以上[9]。

2 结果

2.1 被调查对象一般情况 纳入本次研究的病例共582例，其中糖尿病DR患者144例，占糖尿病患者24.7%，包括轻度NPDR15例(2.58%)、中度NPDR82例(14.09%)、重度NPDR患者28例(4.8%)，及PDR患者19例(3.26%)。DR患者与非DR患者在性别、年龄、吸烟史上差异无统计学意义(P>0.05)，而在是否有吸烟史、饮酒史、糖尿病病程及经常运动上差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 DR组与非DR组一般情况比较

2.2 DR组与非DR组疾病史的比较 结果显示，DR组的糖尿病患者中68.75%有高血压史，47.92%有糖尿病家族史，均高于非DR组，差异具有统计学意义(P<0.05)；血脂异常史和心脏病史在两组患者中分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 DR组与非DR组疾病史的比较[n(%)]

2.3 DR组与非DR组临床指标分析 结果显示，DR组DBP、FPG及胰岛素水平、2 h胰岛素水平、HbA1C、肌酐、尿酸、尿清蛋白水平均高于非DR组，高密度脂蛋白胆固醇低于非DR组；差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的BMI、SBP、TC、TG、LDL以及2h PG水平无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 DR组与非DR组临床指标的比较±s)

(续上表)

临床指标DR组(n=144)非DR组(n=438)tPHDL(μmol/L)1.07±0.361.26±0.444.961<0.001LDL(μmol/L)3.09±2.252.86±1.781.2550.105FPG(μmol/L)7.94±3.556.50±2.492.6420.0052h PG(μmol/L)15.11±4.2114.83±4.030.7150.237胰岛素(U/mL)10.83±2.169.76±1.646.249<0.0012h胰岛素(U/mL)45.32±10.2940.67±10.564.613<0.001HbA1C(%)8.82±2.436.01±1.5516.187<0.001肌酐(μmol/L)113.24±40.5683.52±30.989.209<0.001尿酸(μmol/L)370.14±150.33297.65±128.675.618<0.001尿清蛋白(mg/L)306.43±200.55234.71±180.644.0195<0.001

2.4 DR患者的多因素非条件Logistic回归分析 以是否患DR为因变量(非DR组为0，DR组为1)，以非DR组为参照，其它因素为自变量进行多因素logistic回归拟合。结果显示最终进入模型的有糖尿病病程、饮酒史、是否适量运动、高血压史、糖尿病家族史、FPG、胰岛素水平、2 h胰岛素水平、HbA1C、肌酐、尿酸、尿清蛋白水平12个危险因素。多因素结果显示糖尿病病程长、空腹血糖高、HbA1C高、有糖尿病家族史是糖尿病患者发生DR的危险因素；而经常运动是其保护因素。见表4。

表4 DR患者的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见也是最严重的并发症之一，是糖尿病患者失明的主要原因。随着糖尿病发病率逐年升高，DR的发病也呈上升趋势。本研究结果显示，龙泉市城镇社区的糖尿病患者的视网膜病变患病率为24.7%，与我国的DR患病率结果(24.7%～35.7%)[10]相接近，与陈淑惠等[11]的研究报道的东莞市DR发病率(28.3%)类似。低于Huang、Wang等人以往报道的我国大型调查研究的结果[12-13]，高于Pang等人报道的我国人群DR患病率(9.4%)，这可能与我们研究对象是糖尿病人群有关。

早期干预是降低PDR患病率，降低糖尿病患者失明率的关键。国内外大量研究发现，DR的发生是由多种危险因素共同作用结果，主要有糖尿病病程、血糖水平、胰岛素水平、糖化血红蛋白等等[11, 14-16]，但是不同的研究结果可能有所差异，这与人群特异性有关。本研究的多因素结果显示：糖尿病病程长的人患DR的风险是病程短的人的2.9倍(OR=2.90)，空腹血糖高的人患DR风险是血糖较低人的2.26倍(OR=2.26)，HbA1C高的人患DR风险是HbA1C低人的3.53倍(OR=3.53)，有糖尿病家族史的人患DR风险是没有家族史人的3.17倍(OR=3.17)；但是经常运动的人患DR风险是不运动人的0.18倍(OR=0.18)。陈淑惠等[11]研究结果表明FPG高的患DR风险增加1.313倍，张敏等[17]研究也表明FPG≥7.0 mmol/L人患DR的风险是FPG≤5.6 mmol/L的2.17倍。这是因为血糖越高会损失血管内皮，进而破坏血管视网膜屏障，血液渗出到组织间隙中会导致视网膜严重缺血缺氧，进而发展成为DR[18]。杨华等[19]研究表明病程长的人患DR的风险增加2.207倍，与本研究结果类似，这可能是病程越长，血管受损越严重。HbA1C是反应血糖平均水平的指标，有研究表明血糖控制不理想的人，HbA1C水平较高，DR的患病率也升高[20]。有糖尿病家族史的人患DR风险是没有家族史人3.166倍[21]，本研究的结果与其相接近，但是也有研究结果显示两组没有关联[22]，这可能和研究人群差异有关，需进一步研究。本研究结果显示经常运动是DR的保护因素，这可能是运动增加糖原合成，加速肌糖原消耗，进而增加胰岛素敏感性、减少抵抗，从而降低DR的发病风险。

综上所述， FPG、糖尿病病程、糖尿病家族史、HbA1C高以及缺乏运动是糖尿病患者发生视网膜病变的独立危险因素。为有效预防DR发生，应控制患者血糖、加强运动，进行早期干预，特别是有糖尿病家族史以及病程长的患者。