脂肪肝儿童的代谢特点和危险因素分析

赵康路，朱敏敏，刘亚莉，居红珍

(浙江大学医学院附属第四医院 感染科，浙江 义乌 322000)

近年来代谢综合征在儿童人群中发病率越来越高[1]。肥胖可以引起脂肪肝，儿童脂肪肝的发病率近年来逐渐增高[2]。肥胖儿童更容易出现脂肪肝，每年发病率达1.8%，而非肥胖儿童每年脂肪肝的发病率约为0.1%[3]。脂肪肝早期如果没有得到有效干预，晚期可进展为脂肪肝肝炎、肝硬化，甚至干细胞癌。本次研究的目的是分析肥胖脂肪肝儿童的代谢特点，及肥胖儿童发生脂肪肝可能存在的危险因素，进而做到早期发现和干预。

1 研究对象和方法

1.1 对象 共纳入186例从2014年1月-2016年12月在我院住院的肥胖儿童。其中伴有脂肪肝者93例，为肥胖合并脂肪肝组，年龄7～16岁，中位年龄12岁，男性73例，占78%；不伴有脂肪肝的单纯肥胖儿童93例，为单存肥胖组，年龄1～16岁，中位年龄9岁，男性54例，占58%。

1.2 诊断、纳入和排除标准 诊断标准：①非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的诊断参照美国NAFLD诊疗指南[4]，且无其它已明确的肝损伤因素；②肥胖症：以身体质量指数(body mass index, BMI)为指标，BMI大于同年龄同性别2个标准差诊断为肥胖症[5]。纳入标准：①符合诊断标准；②纳入对象年龄<16周岁；③未患可能导致继发性肥胖的其他疾病。排除标准：①入院治疗期间存在二甲双胍、护肝治疗等混杂因素；②临床病历资料欠缺。

1.3 临床评估方法 临床评估参考相关文献[4]。研究者在测量开始前询问并记录纳入研究对象的人口学特征资料。研究对象穿轻薄衣物测量体重。使用软皮尺测量腰围。采集研究对象隔夜空腹血液标本，行分离血清检测，指标包括转氨酶、血脂、血糖和尿酸。体内平衡模型胰岛素抵抗指数=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22.5。体内平衡模型胰岛素抵抗指数>1 mmolmIU/L2则判定为存在胰岛素抵抗。

1.4 统计学处理 所有数据资料采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用例和百分率(%)表示，行χ2检验；正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数表示，比较分析采用非参数检验。采用Logistic回归分析肥胖儿童发生脂肪肝可能存在的危险因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肥胖合并脂肪肝儿童的临床特点 结果显示，单纯肥胖组男性儿童54例(58%)，中位年龄9(1,16)岁，平均BMI 25.5±3.4 kg/m2，平均腰围83.5±11.5 cm，肥胖合并脂肪肝组男性儿童73例(78%)，中位年龄12(7,16)岁，平均BMI 28.1±3.7 kg/m2，平均腰围92.0±9.9 cm。合并脂肪肝的儿童年龄偏大，男性偏多，BMI、腰围均值偏大，差异有统计学差异(P< 0.05)，见图1。

2.2 肥胖合并脂肪肝儿童的生化特点 单纯肥胖组平均空腹血糖5.4±0.5 mmol/L，中位体内平衡模型胰岛素抵抗指数4.3(1.3, 13.5) mmolmIU/ L2，中位尿酸值322(164, 577)μmol/L。肥胖合并脂肪肝组平均空腹血糖5.7±0.4 mmol/L，中位体内平衡模型胰岛素抵抗指数6.4(1.3, 23.4) mmolmIU/ L2，中位尿酸值411(232, 650)μmol/L。后者空腹血糖、体内平衡模型胰岛素抵抗指数、尿酸水平明显高于单纯肥胖组的儿童，差异有统计学差异(P< 0.05)。

2.3 脂肪肝危险因素分析 既往文献报道，肥胖、血脂代谢异常、胰岛素抵抗、腰围、BMI、糖尿病、高血压、冠心病、动脉硬化、高脂饮食等均是脂肪肝的危险因素[5-7]。本研究分别分析年龄、性别、腰围、BMI、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、体内平衡模型胰岛素抵抗指数、尿酸等指标与脂肪肝的相关性。结果显示，年龄是影响肥胖儿童脂肪肝发生的主要危险因素(OR>1, 95%CI>1,P<0.05)。具体见表1。

Group A:单纯肥胖组；Group B:肥胖合并脂肪肝组。aP<0.05。图1 两组BMI (A)、体内平衡模型胰岛素抵抗指数(B) 和 尿酸(C)的比较

3 讨论

人们近年来对儿童肥胖的问题越来越关注。肥胖可导致儿童非酒精性脂肪性肝病。而儿童脂肪肝的发生率则随着肥胖发生率的升高而升高。据此，本研究以肥胖儿童作为研究对象，分析单纯肥胖儿童或肥胖伴有脂肪肝的儿童临床和生化特点，并分析肥胖儿童发生脂肪肝的危险因素。研究显示，单纯肥胖儿童的年龄、男性性别、BMI、腰围、体内平衡模型胰岛素抵抗指数、尿酸与其发生脂肪肝密切相关，其中年龄是肥胖儿童发生脂肪肝的独立危险因素。

胰岛素抵抗是指多种原因促使胰岛素促进葡萄糖摄取、利用下降，机体代偿性分泌过多的胰岛素，以维持血糖的稳定。体内平衡模型胰岛素抵抗指数的水平代表胰岛素抵抗的严重程度。儿童NAFID与BMI、体内平衡模型胰岛素抵抗指数、高脂血症密切相关，是代谢综合征的肝脏表现。NAFID的发病机制主要是发生胰岛素抵抗和脂质代谢异常。二甲双胍在改善脂胰岛素抵抗的同时，也可以改善肝功能指标。

最新观点认为，尿酸是代谢综合征的另一组分。本研究显示尿酸水平在脂肪肝儿童人群中明显升高。研究显示尿酸水平的升高与NAFLD的发病相关[8]，还有研究显示监测血清尿酸的水平可以预测代谢综合征的严重程度[9]。而尿酸可能通过诱导肝细胞内质网应激诱导SREBP-1c激活的甘油三酯积聚导致脂肪肝发展[10]。

本次研究还发现年龄是肥胖儿童发展为脂肪肝的危险因素。有研究结果显示，NAFLD人群TNF-α、血糖和脂肪酸转运蛋白L-FABP水平增加，脂联素浓度减少[11]。还有研究显示，高血压、腹部肥胖是成人NAFLD患者胰岛素抵抗的预测因素[12]，而高血压、胰岛素抵抗与NAFLD的晚期进展独立相关[13]。

目前，B超常被临床用于NAFLD诊断，B超具有经济实惠、无创等特点，敏感性和特异度都很高，但在医学研究中，仍不能代替病理诊断[14]，因此后续仍需开展更加严谨的大样本研究。

综上所述，本研究的肥胖儿童人群中，男性、年龄较大的肥胖儿童更容易出现脂肪肝，其中年龄是肥胖儿童并发脂肪肝的独立危险因素。并且合并脂肪肝的儿童表现为更加明显的胰岛素抵抗和更高水平的尿酸。因此，对于肥胖儿童，尤其是对于大龄男性肥胖儿童，应定期行肝脏B超的检查，一旦发现脂肪肝倾向，需要尽早进行干预。