MSCT在胃癌术前诊断分期及手术方案选择中的应用价值

刘雯辉，曹黎明

(平湖市中医院 放射科，浙江 平湖 314200)

胃癌发病率在恶性肿瘤的发病率中居第4位[1]，临床上早期胃癌的术后5年存活率较高，但是进展期胃癌5年生存期预后较差，进展期胃癌可以选择手术、放化疗等方法来治疗，目前手术仍然是唯一一种可以治愈的治疗方式[2]。术前肿瘤的TNM分期决定手术的切除范围、手术术式的选择等，因此术前对进展期胃癌进行准确的评估，对手术方案的制定具有重要的指导意义。我院应用螺旋CT增强检查评估进展期胃癌，取得了良好的临床应用效果，现综合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2015年1月—2017年9月我院住院部具有完整病理资料的胃癌患者117例；均经过临床胃镜及病理证实，选择胃癌手术，能够积极配合临床治疗，在检查前没有选择放化疗治疗；排除禁忌低张力药物者[3]，造影剂检查过敏者，肝功肾功功能不全及功能衰竭者。其中男74例，女43例，年龄42～76岁，平均59.62±17.36岁；术后病理证实57例有转移，60例为没有出现转移；均具有不同程度的腹痛、腹胀等临床症状。所有患者及家属均知情同意，本研究得到我院医学伦理委员会审批通过(批准文号：201600071)。

1.2 螺旋CT检查 应用SOMATOM Emotion 16-slice configuration螺旋CT对患者进行扫描，扫描范围自患者右侧膈顶向下20～25 cm(对于胃型特殊者，适当延长扫描范围，直至扫描整个胃壁)。扫描参数：管电压维持不变(120 kV)，管电流分别为100 mAs，探测器准直为128×0.625 mm，旋转时间为0.33 s，螺距为0.399，层厚1 mm，矩阵512×512，视野为3500 mm，采用高分辨率算法。增强扫描采用肘前静脉注射碘普罗胺注射液，使用剂量按体重每次不少于1mL/kg，注射速率为3.5 mL/s，采用临床常用三期扫描，延迟时间如下：动脉期25～28 s，门脉期 70～75 s，平衡期3 min[4]。

1.3 诊断标准

1.3.1 术前诊断分期 参照美国胃肠协会在1981年提出的CT诊断对胃癌的分期标准，Ⅰ期：病灶仅位于胃腔，胃壁厚度在1 cm以内，并且未出现附近脏器及淋巴转移；Ⅱ期：胃壁厚度超过1cm，未出现附近脏器及淋巴转移；Ⅲ期：胃壁厚度在1cm以上，并且同时伴有脏器及淋巴转移，但是未出现远处转移；Ⅳ期：在Ⅲ期病变基础上，出现机体远处转移[5]。

1.3.2 手术可切除的CT诊断标准 在CT影像中，病灶累及肝门、腹主动脉、胰头等部位，以及出现肝脏的多发转移、大网膜和/或肠系膜等部位转移时，不能进行手术切除；病变单纯累及脾脏、横结肠、肝脏左叶以及胰体尾部，仅在胃周发现肿大淋巴结，患者年龄较轻，并且状态良好，可以进行手术切除，但是需要将累及部位联合切除[6]。

1.3.3 病理分期标准 T1肿瘤侵犯在粘膜层；T2侵犯在固有肌层；T3穿过结缔组织，但尚未侵犯到腹膜或者临近结构；T4侵犯到浆膜及临近组织。

1.4 诊断及图像处理 将扫描获得的原始数据按照层厚1.0 mm，图像间隔0.5 mm传送至图像护理工作站，Syngo MultiModality Workplace进行图像重建，以病灶为中心行多平面重建技术(multiplane reconstruction,MPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)、容积成像法(volume rendering，VR)。由科室2名具有副高以上职称的医生进行诊断，如果意见不一致，请科主任会诊，共同达成一致诊断意见。以病理诊断结果为金标准，对两名诊断医生的诊断一致性进行Kappa分析评价，K=0.80，具有高度诊断一致性。

2 结果

2.1 影像表现 早期胃癌影像表现：胃小弯侧局部胃壁增厚，胃周多发大小不一结节影，见图1；进展期：胃体局部胃壁增厚，边界不规则，密度欠均匀，CT增强后各期(动脉期、门静脉期、平衡期)病变部位呈不均匀明显强化，胃壁分层不清，病灶边缘强化明显，见图2。

A 平扫 B 动脉期 C 门静脉期 D 平衡期注：胃小弯侧局部胃壁增厚，CT值约为17～40 HU，增强后可强化，胃周结节影最大者16 mm×23 mm，增强后各期病灶不均匀强化。图1 胃癌早期患者CT增强表现

A 平扫 B 动脉期 C 门静脉期 D 平衡期注：胃小弯侧局部胃壁增厚，最大厚度为27 mm，CT值约18～41 HU，增强后各期病变部位边缘强化明显，内部强化稍差，CT值约53～90 HU。图2 胃癌进展期患者CT增强表现

2.2 术后是否有转移患者的CT影像比较 通过配对χ2检验比较可以看出，CT各影像征象与术后病理是否有转移在淋巴结、癌肿门脉期强化方式以及浆膜形态上均具有统计学意义(P<0.05)；在肿块强化均匀、肿瘤直径的比较中，无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 CT各影像征象与病理术后是否有转移比较(例)

2.3 CT的临床诊断分期和术后情况对比 CT诊断和各期完全符合：Ⅰ、Ⅱa期39例，Ⅱb期15例，Ⅲ期50例，Ⅳ期5例；术前评估准确率为93.16%(109/117)，详见表2。

2.4 CT临床诊断与手术方案 CT诊断42例Ⅰ、Ⅱa患者，建议根治术42例；18例Ⅱb期患者，建议根治术18例；52例Ⅲ期患者中建议手术切除10例；5例Ⅳ期患者不建议根治术；最终患者手术方式与CT建议的符合度为82.86%(58/70)，见表3。

表2 CT术前临床分期与术后病理情况对比

表3 CT分型与手术方案制定情况(例)

3 讨论

胃癌的发生与患者所处的地域环境，以及饮食习惯等具有密切关系，手术是目前唯一一种能够治愈的方法，所以，准确的术前分期对手术方案的选择，以及预后评价等至关重要。临床常用的检查方法包括胃气钡双重造影和纤维胃镜，仅能够显示胃黏膜表面的状态，对肌层以及胃浆膜层的侵犯情况及临近脏器活淋巴结的转移情况，尚不能做出准确的判断，并且对具有上消化道狭窄，以及肠梗阻患者，不能应用上述两种方法。随着医学影像技术的飞速发展，CT螺旋扫描技术正逐渐应用于胃癌的术前分期诊断中，通过对疾病的有效评估，能够避免外科盲目手术，对胃癌临床治疗方案的制订具有重要意义[7]。

本组研究中，通过图1、2可以看出胃癌的三期(动脉期、门静脉期、平衡期)变化，能够清晰显示肿瘤位置的变化；分析术后病理是否有转移患者的形态学表现，发现在淋巴结、癌肿门脉期强化方式以及浆膜形态的比较中，均具有显著性差异；说明在CT影像中，如果出现淋巴结影像，浆膜破坏，门脉期出现团块样强化，往往提示患者较大可能性出现转移，因此在制定患者手术方案时，要考虑这三种影像表现。

本研究中CT对各期的术前诊断评估与术后病理情况的符合准确率为93.16%(109/117)，并且最终患者手术方式与CT建议相同的符合度为82.86%(58/70)，说明通过CT对肿瘤区域进行全面的影像评估，能够提高诊断准确率，并且建议的手术方式，得到了临床极大程度的认同。

在本组研究中，进展期胃癌表现为腹膜的脂肪密度增加、腹水、腹膜增厚、结节等影像表现，本研究中通过对漏诊病例进行回顾性分析，1例出现远处转移CT上没有诊断(CT诊断Ⅱb)，主要原因在于病灶较小，并且没有腹水出现，因此从另外一个角度说明任何一种影像检查方法，均不能够100%对病变进行准确诊断[8]。同时在患者手术方式选择上，由于是否进行手术，需要综合考虑患者的实际情况，并不能仅仅考虑肿瘤的实际影像表现[9]，本研究中，有3例诊断Ⅰ、Ⅱa患者没有进行手术治疗，原因在于患者身体状态较差，年龄均在72～76岁之间，因此家属拒绝根治术，而选择保守治疗。同时本研究中发现CT肿瘤的边界情况显示效果欠佳，与武赞凯等[3]的报道相符，主要原因在于造影剂对肿瘤本身显示程度不够敏感，同时胃壁的生理结构[10]影响了影像的准确显示。

综上所述，多层螺旋CT能够在一定程度上对胃癌进行准确的术前诊断分期，并且能够显示受累脏器的附近及远端转移程度，因此能够指导临床合理治疗方案。本研究尚有不足之处，例如入组患者多为出现转移的Ⅲ期及以上患者，对胃癌的早期患者入组研究较少，因此需要扩大样本量，提高本研究的实用性。