MSCT在胃癌术前诊断分期及手术方案选择中的应用价值
2019-01-03刘雯辉曹黎明
刘雯辉,曹黎明
(平湖市中医院 放射科,浙江 平湖 314200)
胃癌发病率在恶性肿瘤的发病率中居第4位[1],临床上早期胃癌的术后5年存活率较高,但是进展期胃癌5年生存期预后较差,进展期胃癌可以选择手术、放化疗等方法来治疗,目前手术仍然是唯一一种可以治愈的治疗方式[2]。术前肿瘤的TNM分期决定手术的切除范围、手术术式的选择等,因此术前对进展期胃癌进行准确的评估,对手术方案的制定具有重要的指导意义。我院应用螺旋CT增强检查评估进展期胃癌,取得了良好的临床应用效果,现综合报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性选择2015年1月—2017年9月我院住院部具有完整病理资料的胃癌患者117例;均经过临床胃镜及病理证实,选择胃癌手术,能够积极配合临床治疗,在检查前没有选择放化疗治疗;排除禁忌低张力药物者[3],造影剂检查过敏者,肝功肾功功能不全及功能衰竭者。其中男74例,女43例,年龄42~76岁,平均59.62±17.36岁;术后病理证实57例有转移,60例为没有出现转移;均具有不同程度的腹痛、腹胀等临床症状。所有患者及家属均知情同意,本研究得到我院医学伦理委员会审批通过(批准文号:201600071)。
1.2 螺旋CT检查 应用SOMATOM Emotion 16-slice configuration螺旋CT对患者进行扫描,扫描范围自患者右侧膈顶向下20~25 cm(对于胃型特殊者,适当延长扫描范围,直至扫描整个胃壁)。扫描参数:管电压维持不变(120 kV),管电流分别为100 mAs,探测器准直为128×0.625 mm,旋转时间为0.33 s,螺距为0.399,层厚1 mm,矩阵512×512,视野为3500 mm,采用高分辨率算法。增强扫描采用肘前静脉注射碘普罗胺注射液,使用剂量按体重每次不少于1mL/kg,注射速率为3.5 mL/s,采用临床常用三期扫描,延迟时间如下:动脉期25~28 s,门脉期 70~75 s,平衡期3 min[4]。
1.3 诊断标准
1.3.1 术前诊断分期 参照美国胃肠协会在1981年提出的CT诊断对胃癌的分期标准,Ⅰ期:病灶仅位于胃腔,胃壁厚度在1 cm以内,并且未出现附近脏器及淋巴转移;Ⅱ期:胃壁厚度超过1cm,未出现附近脏器及淋巴转移;Ⅲ期:胃壁厚度在1cm以上,并且同时伴有脏器及淋巴转移,但是未出现远处转移;Ⅳ期:在Ⅲ期病变基础上,出现机体远处转移[5]。
1.3.2 手术可切除的CT诊断标准 在CT影像中,病灶累及肝门、腹主动脉、胰头等部位,以及出现肝脏的多发转移、大网膜和/或肠系膜等部位转移时,不能进行手术切除;病变单纯累及脾脏、横结肠、肝脏左叶以及胰体尾部,仅在胃周发现肿大淋巴结,患者年龄较轻,并且状态良好,可以进行手术切除,但是需要将累及部位联合切除[6]。
1.3.3 病理分期标准 T1肿瘤侵犯在粘膜层;T2侵犯在固有肌层;T3穿过结缔组织,但尚未侵犯到腹膜或者临近结构;T4侵犯到浆膜及临近组织。
1.4 诊断及图像处理 将扫描获得的原始数据按照层厚1.0 mm,图像间隔0.5 mm传送至图像护理工作站,Syngo MultiModality Workplace进行图像重建,以病灶为中心行多平面重建技术(multiplane reconstruction,MPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、容积成像法(volume rendering,VR)。由科室2名具有副高以上职称的医生进行诊断,如果意见不一致,请科主任会诊,共同达成一致诊断意见。以病理诊断结果为金标准,对两名诊断医生的诊断一致性进行Kappa分析评价,K=0.80,具有高度诊断一致性。
2 结果
2.1 影像表现 早期胃癌影像表现:胃小弯侧局部胃壁增厚,胃周多发大小不一结节影,见图1;进展期:胃体局部胃壁增厚,边界不规则,密度欠均匀,CT增强后各期(动脉期、门静脉期、平衡期)病变部位呈不均匀明显强化,胃壁分层不清,病灶边缘强化明显,见图2。
A 平扫 B 动脉期 C 门静脉期 D 平衡期注:胃小弯侧局部胃壁增厚,CT值约为17~40 HU,增强后可强化,胃周结节影最大者16 mm×23 mm,增强后各期病灶不均匀强化。图1 胃癌早期患者CT增强表现
A 平扫 B 动脉期 C 门静脉期 D 平衡期注:胃小弯侧局部胃壁增厚,最大厚度为27 mm,CT值约18~41 HU,增强后各期病变部位边缘强化明显,内部强化稍差,CT值约53~90 HU。图2 胃癌进展期患者CT增强表现
2.2 术后是否有转移患者的CT影像比较 通过配对χ2检验比较可以看出,CT各影像征象与术后病理是否有转移在淋巴结、癌肿门脉期强化方式以及浆膜形态上均具有统计学意义(P<0.05);在肿块强化均匀、肿瘤直径的比较中,无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 CT各影像征象与病理术后是否有转移比较(例)
2.3 CT的临床诊断分期和术后情况对比 CT诊断和各期完全符合:Ⅰ、Ⅱa期39例,Ⅱb期15例,Ⅲ期50例,Ⅳ期5例;术前评估准确率为93.16%(109/117),详见表2。
2.4 CT临床诊断与手术方案 CT诊断42例Ⅰ、Ⅱa患者,建议根治术42例;18例Ⅱb期患者,建议根治术18例;52例Ⅲ期患者中建议手术切除10例;5例Ⅳ期患者不建议根治术;最终患者手术方式与CT建议的符合度为82.86%(58/70),见表3。
表2 CT术前临床分期与术后病理情况对比
表3 CT分型与手术方案制定情况(例)
3 讨论
胃癌的发生与患者所处的地域环境,以及饮食习惯等具有密切关系,手术是目前唯一一种能够治愈的方法,所以,准确的术前分期对手术方案的选择,以及预后评价等至关重要。临床常用的检查方法包括胃气钡双重造影和纤维胃镜,仅能够显示胃黏膜表面的状态,对肌层以及胃浆膜层的侵犯情况及临近脏器活淋巴结的转移情况,尚不能做出准确的判断,并且对具有上消化道狭窄,以及肠梗阻患者,不能应用上述两种方法。随着医学影像技术的飞速发展,CT螺旋扫描技术正逐渐应用于胃癌的术前分期诊断中,通过对疾病的有效评估,能够避免外科盲目手术,对胃癌临床治疗方案的制订具有重要意义[7]。
本组研究中,通过图1、2可以看出胃癌的三期(动脉期、门静脉期、平衡期)变化,能够清晰显示肿瘤位置的变化;分析术后病理是否有转移患者的形态学表现,发现在淋巴结、癌肿门脉期强化方式以及浆膜形态的比较中,均具有显著性差异;说明在CT影像中,如果出现淋巴结影像,浆膜破坏,门脉期出现团块样强化,往往提示患者较大可能性出现转移,因此在制定患者手术方案时,要考虑这三种影像表现。
本研究中CT对各期的术前诊断评估与术后病理情况的符合准确率为93.16%(109/117),并且最终患者手术方式与CT建议相同的符合度为82.86%(58/70),说明通过CT对肿瘤区域进行全面的影像评估,能够提高诊断准确率,并且建议的手术方式,得到了临床极大程度的认同。
在本组研究中,进展期胃癌表现为腹膜的脂肪密度增加、腹水、腹膜增厚、结节等影像表现,本研究中通过对漏诊病例进行回顾性分析,1例出现远处转移CT上没有诊断(CT诊断Ⅱb),主要原因在于病灶较小,并且没有腹水出现,因此从另外一个角度说明任何一种影像检查方法,均不能够100%对病变进行准确诊断[8]。同时在患者手术方式选择上,由于是否进行手术,需要综合考虑患者的实际情况,并不能仅仅考虑肿瘤的实际影像表现[9],本研究中,有3例诊断Ⅰ、Ⅱa患者没有进行手术治疗,原因在于患者身体状态较差,年龄均在72~76岁之间,因此家属拒绝根治术,而选择保守治疗。同时本研究中发现CT肿瘤的边界情况显示效果欠佳,与武赞凯等[3]的报道相符,主要原因在于造影剂对肿瘤本身显示程度不够敏感,同时胃壁的生理结构[10]影响了影像的准确显示。
综上所述,多层螺旋CT能够在一定程度上对胃癌进行准确的术前诊断分期,并且能够显示受累脏器的附近及远端转移程度,因此能够指导临床合理治疗方案。本研究尚有不足之处,例如入组患者多为出现转移的Ⅲ期及以上患者,对胃癌的早期患者入组研究较少,因此需要扩大样本量,提高本研究的实用性。