经尿道泌尿外科手术中阴茎异常勃起阶梯式处理的疗效研究

周伟丽，莫伟栋，王康儿，李 臻，周 进，贺昌林，陈光明，周卸来

(杭州师范大学附属医院 1.麻醉科；2.泌尿外科，浙江 杭州310015)

各种麻醉手术下均可能发生阴茎勃起，文献报道其发生率约为0.1%～3.8%[1]。术中阴茎勃起常给手术带来不便和困难，特别是阴茎部位的手术或经尿道手术，阴茎勃起后常使手术操作难度增大，甚至使手术不能正常进行，有的甚至造成术中术后严重并发症。所以如何处理手术麻醉后的阴茎勃起一直是麻醉医生和泌尿外科医生所共同关注的问题。2013年6月至2018年5月，本科在经尿道手术麻醉后发生阴茎勃起共47例，经麻醉医生和泌尿科医生协同处理后均使勃起消退，手术得以顺利进行。本文拟将该47例患者的临床资料和处理经验进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有47患者均为2013年6月—2018年5月在本科住院的患者，年龄22～56岁，中位年龄34岁。肾结石和/或输尿管结石行输尿管镜下钬激光碎石取石术42例，经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)2例，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)术1例，输尿管镜检术1例，尿道结石钬激光碎石术1例。术前ASA麻醉分级为Ⅰ～Ⅲ级，采用气管插管全身复合麻醉35例，硬膜外麻醉12例。麻醉成功后术区消毒前发生勃起18例，术区消毒中勃起22例，手术进行中勃起7例(均在手术开始阶段)。勃起硬度按Porst 分级法均达3级。

1.2 处理方法 整个手术过程中一旦发现阴茎发生勃起，即刻停止消毒或手术操作，全麻者联系麻醉医生酌情加深麻醉深度，等待观察10 min；如勃起无明显消退，则依次按下列阶梯式流程进行处理：(1)以冰水冷敷整个阴茎；(2)用1%利多卡因行阴茎背神经阻滞；(3)联系麻醉医生予以静脉应用右美托咪定(1μg/kg)；(4)阴茎海绵体内注射去氧肾上腺素(100 μg)；(5)阴茎海绵体穿刺放血。上述处理方法一般依次处理并观察30 min，如勃起无明显消退，则改用下一种处理方法，直到阴茎勃起明显消退，不明显影响手术操作为止。

2 结果

47例患者中，8例经停止消毒、手术操作刺激，或予以加深麻醉后，10 min内勃起消退，继续进行手术；余39例患者按阶梯式流程进行处理，最后至阴茎穿刺放血，所有患者阴茎勃起均发生消退。具体各处理流程中发生勃起消退的例数、从处理开始到阴茎勃起明显消退的时间见表1。因有的有效处理方法中病例数太少，无法进行统计学差异显著性比较，但表中结果可初步显示，阴茎内注射去氧肾上腺素和阴茎穿刺放血使勃起阴茎消退起效最快，而用冰水冷敷阴茎则起效最慢。所有患者在经进程中各方法的处理后，未发现出血、血肿、感染、血流动力学指标明显波动等并发症的发生。

表1 阶梯式处理进程中各处理方法效果比较

3 讨论

阴茎勃起常可分为心理性、夜间性和反射性3种。阴茎勃起同时受自主神经和躯体神经的调节，其中胸腰段T10～L2的交感神经中枢对维持阴茎的疲软状态起重要作用；而骶段S2～4的副交感神经中枢负责启动和维持阴茎勃起[2]。术中阴茎勃起的机制尚不明确, 考虑主要可能的机制为: (1)在全麻状态下, 患者的听力和嗅觉仍存在敏感性, 可接受外界声音和气味的刺激，或麻醉中产生的梦境或幻觉引起心理性反应而产生心理性勃起；或在阴部神经支配的范围内，行清洗、消毒、铺巾及尿道内植入器械等操作，引起骶髓中枢主导的反射性勃起；(2)硬膜外麻醉患者在清醒状态下受到消毒、铺巾、尿道器械等刺激，容易引起由大脑中枢主导的心理性勃起及骶髓中枢主导的反射性勃起；(3)行腰麻患者由于阻断了高位中枢的影响，其机制可能主要为低位中枢所主导的反射性勃起[3]。

手术麻醉后阴茎勃起虽发生率较低，但一旦发生，可使阴茎、尿道长度延长，硬度增加，膀胱颈发生痉挛，阴茎及尿道的解剖位置发生变化，从而使阴茎和尿道本身的手术无法进行，经尿道的器械操作困难，甚至受阻，如强行操作，可引起尿道、阴茎的损伤、出血，甚至术后尿道狭窄及勃起功能障碍等严重并发症。所以在阴茎和尿道本身的手术或经尿道手术中，如发生阴茎勃起，需及时处理，使勃起消退，手术能顺利进行。根据术中阴茎勃起的可能机制，只要能够阻断维持阴茎勃起的任一环节,就可有效地消除术中出现的阴茎勃起。术中发生阴茎勃起影响手术操作时，首先应停止手术刺激，阴茎勃起可能会自行消退。如等待一段时间后无明显消退，则应积极处理。目前处理术中阴茎勃起的方法众多，文献报道主要有: ①冰水冷敷：低温使阴茎海绵体动脉收缩，供血减少，从而使勃起消退。该方法对机体全身影响小，对阴茎局部也无损伤，但起效时间较长，效果也比较有限[4]；②阴茎背神经阻断：鉴于术中阴茎勃起可能有局部刺激引起反射性勃起的可能，所以采用局麻药局部阻滞阴茎背神经来阻断感觉传入通路，从而达到使勃起消退的目的。该法有效率可达60%以上[5], 但阴茎勃起后白膜变薄，局部注射给药时容易刺穿而损伤白膜，造成局部血肿甚至感染的风险；再者如给药时刺穿白膜，局麻药容易进入海绵体内，而白膜外的阴茎背神经被阻滞的效果就会被消弱；③静脉给药：可选择的药物较多，主要有麻醉药和缩血管药物，分别通过其麻醉作用和缩血管作用来达到使勃起消退的目的。此法一方面药物要通过血液循环作用全身，对全身血流动力学会产生一定的副作用；再者其中的缩血管药要通过血循环到达阴茎而发挥作用，静脉给药后到达阴茎海绵体内的药物浓度有限，所以药效也很有限。但最近有作者报道用右美托咪定静脉给药消除术中阴茎勃起效果确切，且对全身血流动力学影响小[6-8]；④阴茎内注射给药：通过阴茎内注射缩血管药物而使勃起消退。由于人类阴茎组织中α-肾上腺素能受体量远大于β-肾上腺素能受体量(10:1)，所以阴茎勃起时予以阴茎内注射α-受体激动剂，海绵体局部可达到较高的浓度，使海绵体内阴茎小动脉和平滑肌收缩，勃起快速消退。去氧肾上腺素为人工合成的特异性α-受体激动剂，对β-受体基本无作用，阴茎海绵体内注射去氧肾上腺素可迅速激动α-受体，使阴茎勃起快速消退，而局部用药剂量小，全身反应轻微[9]; ⑤阴茎放血：一般在上述方法均尝试无效的情况下采用，效果确切[10]，但为有创操作, 现已较少采用。

本组对47例泌尿外科经尿道手术中发生阴茎勃起的患者，结合作者此前的临床处理经验和参考文献报道的方法，按操作的难易，创伤性大小，全身副作用大小，行阶梯式逐级处理：观察等待→冰水冷敷→利多卡因阴茎背神经阻断→静脉应用右美托咪定→阴茎海绵体内注射去氧肾上腺素→阴茎穿刺放血。结果显示：术中阴茎勃起后，只要停止手术操作及刺激，就有17.0%(8/47)的患者10 min内勃起自行消退。剩下的39例患者经上述进程逐级处理后，依次分别有10、17、8、3、1例发生勃起消退。按各进程开始时的剩余病例数计，其有效率排列前三位的分别是阴茎穿刺放血(100%)、阴茎海绵体内注射去氧肾上腺素(75%)和静脉应用右美托咪定(66.7%)，但行阴茎穿刺放血就剩1例患者，所以其有效率统计学意义不大。就自处理开始至勃起消退时间来看，阴茎海绵体内注射去氧肾上腺素(1.7±0.6 min)、阴茎穿刺放血(2 min)和阴茎背神经阻滞(5.1±2.3 min)起效时间最短。从上述结果综合评判，阴茎海绵体内给予去氧肾上腺素的有效率较高，起效时间最快。考虑主要是因阴茎勃起后，回流静脉受卡压，阴茎海绵体成一封闭的含血小腔，给药后局部药物浓度高，且直接作用于海绵体血管和平滑肌。

本文所采用的阶梯式消除麻醉术中阴茎勃起的方法，初始所用方法操作相对简单，但有效率相对低；后续跟进的方法创伤及全身血流动力学波动的潜在风险较大，但有效率较高，至逐级完成阶梯中所有的处理方法后，所有患者的勃起均得以消退，说明本文所采用的阶梯式处理阴茎勃起的方法，疗效确切。但在阶梯前后级别的设计上，根据本研究结果，考虑应酌情将阴茎海绵体内注射给药方法适当提前，注意给药时尽量使用细针头，减少局部血肿和感染的发生，同时密切观察药物对全身血流动力学的影响，以在提高总体疗效和起效速度，减少并发症上达到一个更加合理组配。