《温病条辨》斑疹理论初探

肖战说，崔炳南

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

斑疹是温病发病过程中经常出现于体表的一种特殊体征，是肌肤上出现的红色皮疹，因形态和成因的不同，又分为斑和疹。斑是指皮肤黏膜出现深红色或青紫色的片状斑片，平摊于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色；疹是指皮肤出现红色或紫红色粟粒状疹点，突出于皮肤之上，抚之碍手，压之褪色[1]。《温热论》从形态上区分了温病所发斑疹：“凡斑疹初见，须用纸拈照看胸背两胁，点大而在皮肤之上者为斑；或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹。”《临证指南医案》更加详细地描述了斑疹的形态：“斑者，有触目之色，而无碍手之质，即稠如锦纹，稀如蚊迹之象也。或布于胸腹，或见于四肢……疹，有头粒而如粟象。”通过判断斑疹的皮损形态、色泽等情况有助于明确病机、了解疾病轻重及推断预后，因此，辨斑疹是温病的常用诊法之一[2]。

1 温病斑疹之病因分析

1.1 总属热邪——历代医家论病因 历代医家从不同角度对斑疹的发病原因进行了探讨。张仲景在《金匮要略》中提出斑之成因为“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”。自此之后的较长一段时间中，“阳毒”是“斑疹”发病的主要原因，“斑斑如锦纹”也成为“斑”之形象标志，因此，后世描述斑之形态时，每以“斑斑如锦纹”来形容[3]。隋代巢元方认为外感寒邪入里化热、外感温邪伏而发作均能发斑。唐代孙思邈《千金方》记载，通过观察斑的色泽来判断疾病预后。宋代朱肱《类证治人书》将斑分为“热病发斑”和“温病发斑”两类，并提出治疗的禁忌是“大抵发斑不可用表药”。至金元时期，张从正认为发斑主要是“心经受热”。朱丹溪在《丹溪心法》中从风热夹痰论述斑疹：“内伤斑者，热之病发于外……疹属热与痰。”明代陶华在张仲景“热毒”的论述中，创造性地提出阳热是由于引发“阳明胃热”而导致发斑，谓“阳热内燃，蒸溽外迫，热毒入胃，皆致发斑”。明代吴又可从伏邪论斑疹，认为“邪留血分，里气雍闭，则伏邪不能外透而为斑”。清代陆子贤《六因条辨》着重强调斑与疹的区别，“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，将斑疹二者病因分立，认为阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍，则形成斑；邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出形成疹[4]。清代温病大家叶天士，延续斑疹病因分论的观点，认为“斑属血者恒多，疹属气者不少”，从属气属血的角度论述斑疹的病因。诸医家对温病斑疹的病因认识虽有区别，但是也有共同之处，即是阳热毒邪、气血蕴热、内热炽盛是发斑起疹的一个重要病因[5]。

1.2 误汗而发——《温病条辨》新观点 吴鞠通总结前贤的论述，并结合自身的临证经验，在《温病条辨》一书中，加深对温病斑疹病因病机的认识。他对阳毒致斑疹理论进行更加深入细致的探讨，《温病条辨·上焦篇》第16条总结：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹。”[6]此条文从温病禁忌中提出温病发斑疹的主要病因。温病是温热邪气由口鼻而入侵犯人体，“邪不在足太阳之表”，“故不得伤太阳经也”。因此温病应忌用汗法。若误用汗法强行解表发汗，不仅会伤太阳经，还会破坏患者正常的津液代谢水平，致使阴阳失衡。津液亏耗则阴虚，阴虚不能制阳则阳胜，加之本已受阳邪，两阳相加其热势更甚，因而患者会“热甚血燥”，不仅邪不能随汗而解，还会导致“温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也”。

1.3 病机分论——斑属肌肉疹属血 吴鞠通认为热邪是斑疹的基本病因，“温邪动血致斑疹”。他进一步分析斑疹的病机，将其分而论之。因为热邪侵袭部位不同，故在皮肤上的表现也不同。其中“斑乃纯赤，或大片，为肌肉之病”，肌肉属阳明，因此发斑的病机是温热邪盛，转入阳明，阳明邪热侵袭肌肉。“疹系红点高起，麻痧皆一类，系血络中病”，疹的病机为温邪侵袭，但热邪波及血分，血络受灼，致血外溢，渗入肌肤，而发疹。

2 温病斑疹治法

《温病条辨·上焦篇》第16条开宗明义：“发斑者，化斑汤主之；发疹者银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之。”并在《中焦篇》第21条言明：“阳明斑者，化斑汤主之。”[6]这两条条文明确提出治疗斑疹的方剂即是化斑汤和银翘散加减，吴鞠通虽然没有给出治法，但是能以方测证，以方明法，不难从中分析出他对斑疹的治法思考。

2.1 治斑之法——清泄阳明兼凉血 发斑者，化斑汤主之。化斑汤由石膏、知母、甘草、粳米、玄参、犀角组成，即是白虎汤加玄参与犀角。温病发斑由阳明炽热郁于肌肤，血络受损而成，因此，以清解阳明热邪、兼凉血热为治法。故用石膏、知母大清阳明之胃热，粳米清热和胃，保存津液，甘草清热解毒且防两药伤及阳气，取仲景白虎汤清热生津之法。同时吴鞠通加入玄参与犀角，认为“斑色正赤，本火太过，其变愈速”，若单用白虎汤，则力量不足，“燥金之品，清肃上焦，恐不胜任”。玄参入肺、胃、肾三经，咸寒入血，能够“启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致泉源暴绝也。”犀角(现多以水牛角代替)，咸寒入血分，本是“灵异之兽，其阳刚之体”，能够“禀水木火相生之气……主治百毒，虫邪鬼瘴气；取其咸寒，救肾水以济心火，托斑外出，而又败毒避瘟也。”玄参、犀角皆入血分，可凉血中之热，解血中之毒。吴鞠通认为“病至发斑，不独在气分矣”，毒入血分，因此酌加此二味凉血之品。临床报道运用此方治疗发斑疾病疗效显著。谢先全[7]治疗重症型剥脱性皮炎，辨证为药毒入胃，蕴而生热，热极侵袭肌肉而发斑，以化斑汤加减治愈。路金英等[8]治疗过敏性紫癜，辨证属阳明热盛发斑者，予化斑汤治疗效佳。

2.2 治疹之法——凉血透疹，透营转气 斑与疹病因病机有所区别，因此治法也有不同。虽二者均为阳热毒邪致病，但疹为温热之邪直入血分，为血络之病。因此，吴鞠通提出治疗发疹的大法以“辛凉为主”，同时治以凉血透疹、透营转气，故用银翘散去豆豉，加生地黄、牡丹皮、大青叶，倍用玄参，以期能“芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也”。病入营血，遵叶天士《温热论》“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解”，吴鞠通用银翘散实为“透热转气”之举。主用金银花、连翘清热解毒、辟秽化浊、疏风热而透邪气，余药助其散邪、清热、生津。妙在此方更加入生地黄、牡丹皮、大青叶、玄参四药，发挥叶天士治温之大法，即“至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血”。疹出是血络灼伤，溢出为病，用清热凉血之药直折热毒，热毒去而血凉疹自消。有多篇文献报道运用此方治疗发疹性皮肤病，肯定了其疗效。赵燕等[9]治疗点滴状银屑病、手足口病、水痘，辨证属热入血分而发疹者，均以银翘散加减治疗，疗效显著。张阳等[10]治疗寻常型银屑病，皮损以米粒至绿豆大小红丘疹为主，基底鲜红，边界清晰时，辨证属热邪直入血分，治以凉血透疹、透营转气，用银翘散去豆豉，加生地黄、牡丹皮、大青叶、玄参，疗效明显。

总之，斑疹为阳热毒邪，用药必以清热为大法。发斑主要责之阳明，清阳明之热，兼以凉血；出疹主要责之血分，凉血中之热，加以透邪。

3 温病斑疹之治法禁忌

吴鞠通在《温病条辨》中明确温病斑疹之治法禁忌。“禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。”《温病条辨·中焦篇》第22条：“斑疹，用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱。”[6]斑疹禁用辛温、发散、升提、补益之药。

3.1 温邪致病，辛温发散易助邪 斑疹发病本为温邪内犯，已为阳邪所乘，复用温药，无异于抱薪救火，阳邪更炽；阴液本已不足，复用辛散燥烈之药，更伤阴津。如此病不易除，“斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解。”用药宜凉不宜温，方为正途，“若一派辛温刚燥，气受其灾而移于血，岂非自造斑疹乎？”故吴鞠通提出要禁用辛温发散之药。所禁之药皆有此弊：柴胡有“劫肝阴”之说，羌活、白芷、当归气味香燥，三春柳更是“其性大辛大温，生发最速”。汪廷珍在此条禁忌后也加了按语：“温疹不须发，可用辛凉，不可用辛温也。”

3.2 阳邪为患，升提补益尤需禁 治疗斑疹应“以泻为顺，忌升提，忌辅涩”。升提、补益也是斑疹治疗中的禁忌治法。因为血热为阳邪，其性“燔灼趋上”，即“火性炎上”之理。而升麻、柴胡等有升提作用的药物能助其火势。若火热之邪上灼鼻道，则“直升少阳，使热血上循清道则衄”。若上灼于肺，“肺为华盖，受热毒之熏蒸则呛咳”。若上灼于心，“心位正阳，受升提之摧迫则昏痉”。若气血随药上升，则下元必然虚惫，“过升则下竭，下竭者必上厥”。至于补益之药，会致闭门留寇，“壅补，使邪无出路，既不得外出，其势必返而归之于心，不瞀乱得乎？”且补益之药多为温热之品，与邪同性，内外相应，病势更甚。

4 结语

吴鞠通在《温病条辨》中详细记载了温病斑疹的病因病机，指出温热毒邪侵袭致阳明郁热，灼于血络，血络损伤致血外溢而发斑疹；给出确切的治法治则与具体方药：发斑者治以清阳明热、解毒为法，以化斑汤化裁；出疹者治以凉血中热、透邪解毒为法，用银翘散酌加凉血之药。同时吴鞠通还提出治疗温病斑疹的禁忌，用药忌用辛温发散、升提补益之品，如此既可以减少药物不良反应，又能更好地保证疗效。吴鞠通从理、法、方、药4个层面多角度地剖析温病斑疹，形成特色鲜明而详备的温病斑疹理论，有着很高的实用价值，认真学习研究，深入挖掘，能够更好地指导临床实践。