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《温病条辨》斑疹理论初探

2018-12-31肖战说崔炳南

安徽中医药大学学报 2018年6期
关键词:温病凉血阳明

肖战说,崔炳南

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

斑疹是温病发病过程中经常出现于体表的一种特殊体征,是肌肤上出现的红色皮疹,因形态和成因的不同,又分为斑和疹。斑是指皮肤黏膜出现深红色或青紫色的片状斑片,平摊于皮肤,抚之不碍手,压之不褪色;疹是指皮肤出现红色或紫红色粟粒状疹点,突出于皮肤之上,抚之碍手,压之褪色[1]。《温热论》从形态上区分了温病所发斑疹:“凡斑疹初见,须用纸拈照看胸背两胁,点大而在皮肤之上者为斑;或云头隐隐,或琐碎小粒者为疹。”《临证指南医案》更加详细地描述了斑疹的形态:“斑者,有触目之色,而无碍手之质,即稠如锦纹,稀如蚊迹之象也。或布于胸腹,或见于四肢……疹,有头粒而如粟象。”通过判断斑疹的皮损形态、色泽等情况有助于明确病机、了解疾病轻重及推断预后,因此,辨斑疹是温病的常用诊法之一[2]。

1 温病斑疹之病因分析

1.1 总属热邪——历代医家论病因 历代医家从不同角度对斑疹的发病原因进行了探讨。张仲景在《金匮要略》中提出斑之成因为“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹”。自此之后的较长一段时间中,“阳毒”是“斑疹”发病的主要原因,“斑斑如锦纹”也成为“斑”之形象标志,因此,后世描述斑之形态时,每以“斑斑如锦纹”来形容[3]。隋代巢元方认为外感寒邪入里化热、外感温邪伏而发作均能发斑。唐代孙思邈《千金方》记载,通过观察斑的色泽来判断疾病预后。宋代朱肱《类证治人书》将斑分为“热病发斑”和“温病发斑”两类,并提出治疗的禁忌是“大抵发斑不可用表药”。至金元时期,张从正认为发斑主要是“心经受热”。朱丹溪在《丹溪心法》中从风热夹痰论述斑疹:“内伤斑者,热之病发于外……疹属热与痰。”明代陶华在张仲景“热毒”的论述中,创造性地提出阳热是由于引发“阳明胃热”而导致发斑,谓“阳热内燃,蒸溽外迫,热毒入胃,皆致发斑”。明代吴又可从伏邪论斑疹,认为“邪留血分,里气雍闭,则伏邪不能外透而为斑”。清代陆子贤《六因条辨》着重强调斑与疹的区别,“斑为阳明热毒,疹为太阴风热”,将斑疹二者病因分立,认为阳明热炽,内迫营血,血从肌肉外渍,则形成斑;邪热郁肺,内窜营分,从肌肤血络而出形成疹[4]。清代温病大家叶天士,延续斑疹病因分论的观点,认为“斑属血者恒多,疹属气者不少”,从属气属血的角度论述斑疹的病因。诸医家对温病斑疹的病因认识虽有区别,但是也有共同之处,即是阳热毒邪、气血蕴热、内热炽盛是发斑起疹的一个重要病因[5]。

1.2 误汗而发——《温病条辨》新观点 吴鞠通总结前贤的论述,并结合自身的临证经验,在《温病条辨》一书中,加深对温病斑疹病因病机的认识。他对阳毒致斑疹理论进行更加深入细致的探讨,《温病条辨·上焦篇》第16条总结:“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹。”[6]此条文从温病禁忌中提出温病发斑疹的主要病因。温病是温热邪气由口鼻而入侵犯人体,“邪不在足太阳之表”,“故不得伤太阳经也”。因此温病应忌用汗法。若误用汗法强行解表发汗,不仅会伤太阳经,还会破坏患者正常的津液代谢水平,致使阴阳失衡。津液亏耗则阴虚,阴虚不能制阳则阳胜,加之本已受阳邪,两阳相加其热势更甚,因而患者会“热甚血燥”,不仅邪不能随汗而解,还会导致“温邪郁于肌表血分,故必发斑疹也”。

1.3 病机分论——斑属肌肉疹属血 吴鞠通认为热邪是斑疹的基本病因,“温邪动血致斑疹”。他进一步分析斑疹的病机,将其分而论之。因为热邪侵袭部位不同,故在皮肤上的表现也不同。其中“斑乃纯赤,或大片,为肌肉之病”,肌肉属阳明,因此发斑的病机是温热邪盛,转入阳明,阳明邪热侵袭肌肉。“疹系红点高起,麻痧皆一类,系血络中病”,疹的病机为温邪侵袭,但热邪波及血分,血络受灼,致血外溢,渗入肌肤,而发疹。

2 温病斑疹治法

《温病条辨·上焦篇》第16条开宗明义:“发斑者,化斑汤主之;发疹者银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之。”并在《中焦篇》第21条言明:“阳明斑者,化斑汤主之。”[6]这两条条文明确提出治疗斑疹的方剂即是化斑汤和银翘散加减,吴鞠通虽然没有给出治法,但是能以方测证,以方明法,不难从中分析出他对斑疹的治法思考。

2.1 治斑之法——清泄阳明兼凉血 发斑者,化斑汤主之。化斑汤由石膏、知母、甘草、粳米、玄参、犀角组成,即是白虎汤加玄参与犀角。温病发斑由阳明炽热郁于肌肤,血络受损而成,因此,以清解阳明热邪、兼凉血热为治法。故用石膏、知母大清阳明之胃热,粳米清热和胃,保存津液,甘草清热解毒且防两药伤及阳气,取仲景白虎汤清热生津之法。同时吴鞠通加入玄参与犀角,认为“斑色正赤,本火太过,其变愈速”,若单用白虎汤,则力量不足,“燥金之品,清肃上焦,恐不胜任”。玄参入肺、胃、肾三经,咸寒入血,能够“启肾经之气,上交于肺,庶水天一气,上下循环,不致泉源暴绝也。”犀角(现多以水牛角代替),咸寒入血分,本是“灵异之兽,其阳刚之体”,能够“禀水木火相生之气……主治百毒,虫邪鬼瘴气;取其咸寒,救肾水以济心火,托斑外出,而又败毒避瘟也。”玄参、犀角皆入血分,可凉血中之热,解血中之毒。吴鞠通认为“病至发斑,不独在气分矣”,毒入血分,因此酌加此二味凉血之品。临床报道运用此方治疗发斑疾病疗效显著。谢先全[7]治疗重症型剥脱性皮炎,辨证为药毒入胃,蕴而生热,热极侵袭肌肉而发斑,以化斑汤加减治愈。路金英等[8]治疗过敏性紫癜,辨证属阳明热盛发斑者,予化斑汤治疗效佳。

2.2 治疹之法——凉血透疹,透营转气 斑与疹病因病机有所区别,因此治法也有不同。虽二者均为阳热毒邪致病,但疹为温热之邪直入血分,为血络之病。因此,吴鞠通提出治疗发疹的大法以“辛凉为主”,同时治以凉血透疹、透营转气,故用银翘散去豆豉,加生地黄、牡丹皮、大青叶,倍用玄参,以期能“芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血也”。病入营血,遵叶天士《温热论》“乍入营分,犹可透热,仍转气分而解”,吴鞠通用银翘散实为“透热转气”之举。主用金银花、连翘清热解毒、辟秽化浊、疏风热而透邪气,余药助其散邪、清热、生津。妙在此方更加入生地黄、牡丹皮、大青叶、玄参四药,发挥叶天士治温之大法,即“至入于血,则恐耗血动血,直须凉血散血”。疹出是血络灼伤,溢出为病,用清热凉血之药直折热毒,热毒去而血凉疹自消。有多篇文献报道运用此方治疗发疹性皮肤病,肯定了其疗效。赵燕等[9]治疗点滴状银屑病、手足口病、水痘,辨证属热入血分而发疹者,均以银翘散加减治疗,疗效显著。张阳等[10]治疗寻常型银屑病,皮损以米粒至绿豆大小红丘疹为主,基底鲜红,边界清晰时,辨证属热邪直入血分,治以凉血透疹、透营转气,用银翘散去豆豉,加生地黄、牡丹皮、大青叶、玄参,疗效明显。

总之,斑疹为阳热毒邪,用药必以清热为大法。发斑主要责之阳明,清阳明之热,兼以凉血;出疹主要责之血分,凉血中之热,加以透邪。

3 温病斑疹之治法禁忌

吴鞠通在《温病条辨》中明确温病斑疹之治法禁忌。“禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。”《温病条辨·中焦篇》第22条:“斑疹,用升提则衄,或厥,或呛咳,或昏痉,用壅补则瞀乱。”[6]斑疹禁用辛温、发散、升提、补益之药。

3.1 温邪致病,辛温发散易助邪 斑疹发病本为温邪内犯,已为阳邪所乘,复用温药,无异于抱薪救火,阳邪更炽;阴液本已不足,复用辛散燥烈之药,更伤阴津。如此病不易除,“斑疹之邪在血络,只喜轻宣凉解。”用药宜凉不宜温,方为正途,“若一派辛温刚燥,气受其灾而移于血,岂非自造斑疹乎?”故吴鞠通提出要禁用辛温发散之药。所禁之药皆有此弊:柴胡有“劫肝阴”之说,羌活、白芷、当归气味香燥,三春柳更是“其性大辛大温,生发最速”。汪廷珍在此条禁忌后也加了按语:“温疹不须发,可用辛凉,不可用辛温也。”

3.2 阳邪为患,升提补益尤需禁 治疗斑疹应“以泻为顺,忌升提,忌辅涩”。升提、补益也是斑疹治疗中的禁忌治法。因为血热为阳邪,其性“燔灼趋上”,即“火性炎上”之理。而升麻、柴胡等有升提作用的药物能助其火势。若火热之邪上灼鼻道,则“直升少阳,使热血上循清道则衄”。若上灼于肺,“肺为华盖,受热毒之熏蒸则呛咳”。若上灼于心,“心位正阳,受升提之摧迫则昏痉”。若气血随药上升,则下元必然虚惫,“过升则下竭,下竭者必上厥”。至于补益之药,会致闭门留寇,“壅补,使邪无出路,既不得外出,其势必返而归之于心,不瞀乱得乎?”且补益之药多为温热之品,与邪同性,内外相应,病势更甚。

4 结语

吴鞠通在《温病条辨》中详细记载了温病斑疹的病因病机,指出温热毒邪侵袭致阳明郁热,灼于血络,血络损伤致血外溢而发斑疹;给出确切的治法治则与具体方药:发斑者治以清阳明热、解毒为法,以化斑汤化裁;出疹者治以凉血中热、透邪解毒为法,用银翘散酌加凉血之药。同时吴鞠通还提出治疗温病斑疹的禁忌,用药忌用辛温发散、升提补益之品,如此既可以减少药物不良反应,又能更好地保证疗效。吴鞠通从理、法、方、药4个层面多角度地剖析温病斑疹,形成特色鲜明而详备的温病斑疹理论,有着很高的实用价值,认真学习研究,深入挖掘,能够更好地指导临床实践。

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