梁文珍运用化瘀通络法治疗子宫腺肌病经验

2018-12-31江慧敏

安徽中医药大学学报 2018年6期

江慧敏，李赟

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031)

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，结缔组织增生形成的弥漫性或局限性病变。大量研究表明，其发病可能与子宫内膜内陷和雌激素、遗传、免疫异常等有关[1]。子宫腺肌症可归属于中医学“痛经”“癥瘕”“不孕”等病范畴，其发病或因外邪侵袭，或暴怒伤肝，或忧思伤脾，胞宫藏泄失常，血不行于脉道，使瘀血留滞。中医辨证治疗子宫腺肌病疗效确切,能够改善相关症状，提高患者生活质量，并且毒性和不良反应小[2]。梁文珍是安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授、硕士研究生导师，安徽省首届国医名师，第三、四、五届全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师。梁文珍认为本病治疗应以通经畅络、化瘀消癥为主。

1 治疗子宫腺肌病特色

1.1 通经畅络，化瘀消癥子宫腺肌病多发于中年妇女，女子天癸既行以后，常少血多气，因此多起病于足厥阴，气滞而血瘀，从而经络不畅。化瘀通络之法可清理宿瘀、畅通经脉，经络通畅则气血得以正常运行，营气分布于血脉之中，营气注于脉中化生血液，流注于全身，使得五脏六腑、四肢百骸都能够得以滋养，从而正气渐复并趋强盛，正气有力祛除病邪，则邪气便趋衰减。

1.2 化瘀消癥，未积先攻患者若无明显癥瘕结块，却伴有明显子宫腺肌病的临床表现者，梁文珍主张未积先攻，多投以化瘀消癥之法，以攻先行。对此，梁文珍善用化癥汤(石见穿、刘寄奴、王不留行、三棱、莪术、桂枝、牡丹皮、赤芍各10 g，虫6 g，生水蛭5 g)为主方。虫、水蛭联用可攻久积之坚。现代研究表明，虫、水蛭两种虫类药物均具有一定的抗肿瘤作用，水蛭还保留一定的抗血小板聚集和抗凝作用[3-4]。石见穿活血化瘀，清热利湿，散结消肿。刘寄奴止血，破血通经。石见穿多糖具有抑制炎性反应和阻止细胞凋亡作用[5]。王不留行有消胀止痛之效，石见穿、刘寄奴、王不留行三者辛散苦泄，平缓入血。三棱、莪术破血、行气、消瘀，化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。桂枝温通经脉，助阳化气，牡丹皮、赤芍凉血行滞，通络行血。

1.3 善用对药，从轻拨重梁文珍临证喜用对药，常可起到事半功倍之效。如治疗妇科气滞血瘀诸痛证，喜用生蒲黄、延胡索药对。梁文珍认为两药相须，可使气血双行，通而不痛。如妇科瘀积痈肿、癥瘕积聚之病变，常用透骨草、皂角刺药对。梁文珍认为透骨草能行能润，皂角刺性锐力利，配对而用之，可使瘀者能化、滞者能行、肿者能消。对于兼有乳房胀痛者，多用王不留行、急性子药对。王不留行能走血分，乃阳明冲任之药，具有活血通经、消肿止痛的功效。急性子具有破血消积、软坚散结的作用。梁文珍认为，王不留行、急性子两药相须，活血、祛瘀、止痛更佳，对于伴有乳房胀痛者常能兼顾。至于瘀热内阻或寒热夹杂之痛证，牡丹皮、桂枝成组常有奇效，牡丹皮辛行苦泄，有活血祛瘀之功，桂枝既可温散寒凝，又可宣导活血药物，具有温通经脉、散寒止痛之效。梁文珍认为桂枝相使于牡丹皮，寒温共伍，清通并行，既能增强牡丹皮活血化瘀之力，又能防其寒凉之性造成寒凝血瘀。

1.4 权衡虚实，兼顾中州梁文珍认为在正确选方用药的前提下,应当注意攻而不过,中病即止,严防过剂伤中。疾病的发生过程乃是邪正相争的过程,在此过程中时时顾护脾胃,甚为重要。首先，脾胃为气血生化之源，是后天之本，饮食必须通过脾胃运化才能转化为气血，气血生化有源，新血生而瘀血自去。其次，子宫腺肌病乃妇科顽疾，疗程较长，长期服药，药性多攻下，恐有久服损伤脾胃之嫌，因此应当防患于未然，在权衡虚实后，对于虚不受攻的患者务必注意兼顾中州。

2 验案举隅

江某，女，46岁，已婚，2016年6月9日初诊。因“月经量多伴经行腹痛5年”就诊。患者既往月经尚规则。近两年出现渐进性经量增多伴腹痛。末次月经：2016年5月25日，量多，色红，血块多，痛经明显，口服“布洛芬”未能明显缓解。脉沉细，舌淡苔薄白，舌边见瘀点。生育史：平产一女，药物流产1次，采用工具避孕。2016年6月9日妇产科彩色超声检查：子宫腺肌症；宫体大小：58 mm×60 mm×51 mm。辨为气虚血瘀证。治以补气养血、化瘀止痛法。

处方：化癥汤(透骨草、黄芪各15 g，王不留行、三棱、牡丹皮、赤芍、丹参、皂角刺、延胡索、没药、姜黄、郁金、陈皮、大枣各10 g，虫、蒲黄各6 g，雷公藤、急性子各5 g)，20剂。

二诊：2016年7月31日。末次月经为2016年7月28日，量多明显，色黯红，有血块，腹痛较未治疗时稍减轻。刻下头晕乏力。血常规示：血红蛋白69.2 g/L。上方加入地榆炭、藕节炭各10 g。

按上法又间断治疗4个月经周期后，患者自觉疼痛基本消失，月经量明显减少，自行中断治疗5个月。

七诊：2017年6月26日。末次月经：2017年6月9日，7 d始净。近两个月月经量呈增多趋势，痛经渐进性加重，特来就诊。予以化癥汤加减(三棱、牡丹皮、赤芍、透骨草、雷公藤、虫、丹参、皂角刺、蒲黄、延胡索、没药各10 g，水蛭9 g，急性子5 g)，20剂。

八诊：2017年9月17日。末次月经：2017年8月23日，6 d始净，量稍多，色红，血块少，痛经较治疗前减轻，腰酸，乳房胀痛，胃部轻微不适。上方加鸡内金、王不留行各10 g。如上调治2个月经周期后，月事正常，随访5个月未复发。

按该患者临床诊断为子宫腺肌症。患者痛经明显，自服止痛药效果不佳。脉症合参，辨证为气虚血瘀。宿瘀内阻，胞脉阻滞而致冲任失调，故而经行失调，伴有腹痛难忍。瘀不去则新血难生，导致疾病难愈，病情反复。本着“瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去”的去瘀生新理论，治当活血化瘀以生新。方中王不留行、皂角刺消胀止痛，平缓入血。三棱、急性子、姜黄破血、行气、消瘀。牡丹皮、赤芍凉血行滞、通络行血。丹参为强壮性通经剂，有祛瘀、生新、活血、调经等效用。陈皮辛散温和，入脾肺经，脾乃元气之母，肺乃摄气之钥，陈皮乃二经气分之药，理气燥湿，开胃化痰。郁金为血中之气药，行气解郁，凉血化瘀。蒲黄与延胡索两药相须镇痛。至于黄芪因其味轻，专于气分而达表，所以能补元阳、充腠理、治劳伤，其所以止血崩血淋者，以气固而血自止也。梁文珍善用雷公藤以通络止痛，认为其用于子宫腺肌症效果极佳，因其有大毒，所以须定时监测肝肾功能。大于5 g一般须先煎半小时以上。二诊患者出现明显气血虚弱症状，考虑患者出血量多，以地榆炭、藕节炭加强止血效果。经6个月治疗，患者自觉症状好转而自行停药。然患者宿瘀未能全清，故而病情再次反复。继续予以化癥汤调理，后再根据患者每次症状加减。患者已年逾六七，肾气趋于衰退，气血变化之势愈衰，新瘀聚积减缓，纳寐可，耐以药攻，为治疗提供了良好的内环境。患者气血虚弱，理应益气补血，然患者气虚血弱之主要原因乃在于瘀血阻滞。因此，首诊时以化瘀为主，补气为辅，最终患者瘀血去、新血复、脏腑调和，而获显效。