夏桂成辨治子宫内膜异位症特色探析

王 伟，李 瑾，谈 勇，夏亲华，钱 菁，陈 婕

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

子宫内膜异位症是育龄妇女的多发病、常见病，发病率为适龄人群的10%～15%，在不孕者中发病率为40%～50%[1]。子宫内膜异位症是具有侵袭性的良性疾病，其病变广泛、形态多样，有浸润、转移及复发等恶性生物学行为，被形象地称为“良性癌”[2]，临床上与痛经、性交痛、慢性盆腔痛、不孕等密切相关。现行的子宫内膜异位症治疗原则是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”[1]，可见子宫内膜异位症治疗的困难。近年来，子宫内膜异位症的诊治观念发生了改变，认同子宫内膜异位症是“慢性病”，并提出“长期管理，综合治疗”的新理念，包括生命质量关注、心理辅导、生育问题指导以及药物的应用[3]。国医大师夏桂成提出的“心-肾-子宫轴”理论，强调“心”“肾”在子宫内膜异位症疼痛及不孕中的关键作用，重视“经间期”及“经前期”阴阳转化，整体调节机体内在环境，与现代医学治疗的新观念相契合。现就夏桂成对子宫内膜异位症辨治特色作一介绍。

1 病机立足阳虚瘀结

中医文献中无“子宫内膜异位症”的记载，根据其症状、体征多将其归属于“痛经”“月经失调”“不孕”“癥瘕”等范畴。中医学认为此病病机与血瘀有关，大部分医家临床治疗多注重活血化瘀之法，临床取得一定效果。夏桂成通过长期临床实践，认为本病病机在于阳虚瘀结，肾阳虚弱，经行感寒，或者经期同房，经行不净，血行不畅，积于子宫，逆流于子宫之外，蕴结于脉络肌肉之间，形成血瘕，并随着肾阴阳的消长而周期性发作，阴长则瘀浊加重，阳长则瘀浊有所化；血瘕阻碍经血排出，故致痛经，迫血妄行，故致月经量多。由于血去而瘀浊留，日久积聚不得温化，反致血瘀加重，形成顽症。在血瘕形成发展的过程中，阳虚之机又常兼夹气滞、气虚。气滞者影响经期瘀浊排出，气虚者有助于血瘕发展，从而加重血瘀内结。夏桂成[4]对子宫内膜异位症患者的基础体温进行分析，发现子宫内膜异位症患者有行经期基础体温下降不快或基础体温低温相偏高及高温相偏低、偏短、欠稳定4种情况，多伴有经量偏多，多夹大量的内膜样组织，与肾阳不足，瘀浊难化，瘀血内结于胞脉胞络，气血胶结有关。久病则虚，久病则瘀，阳虚及血瘀互为因果，发生因虚致瘀、因瘀致虚的病理改变，使子宫内膜异位症之痛经、不孕、癥瘕成为难治疾患。夏桂成认为，阳虚瘀结是子宫内膜异位症发生发展的重要病机，也是其“疼痛、不孕、复发”三大难题的根本原因，病之本在肾阳不足，病之标乃瘀浊胶结。

2 时机注重经间经前

夏桂成从太极阴阳运动的角度，根据李时珍《本草纲目》中有关月经“上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符”的理论，认为生殖功能的正常依赖规律的月经周期，创新性地提出“经间期学说”——经间期重阴必阳，阴长已达重阴，重阴下泄，让位于阳，开始阳长运动。经间排卵期是治疗子宫内膜异位症痛经的重要时期，此时阴阳气血变化活动较为剧烈，加强排卵功能，促进阴阳转化顺利，才能恢复和提高阳长的功能和水平，使得经前期阳长达到“至重”的状态，从而阳气旺盛，推动血行，排出瘀浊，从根本上缓解痛经，祛除癥瘕。故在经间期注重阴阳转化，促进转化顺利，变“被动”为“主动”，可有效防治黄体期功能不全性不孕症、痛经。经前期则为阳长阴消，以阳气的增长为主，阳长的目的在于温煦子宫，溶解子宫内膜，同时分利因重阴所带来的水湿津液，清除瘀浊水液，为阴阳运动发展扫除障碍。故夏桂成根据经前期阳长特点，注重利用阳长的温煦作用，控制和消散子宫之外的瘀浊等病理产物，使得气血流畅、经脉通利，通则不痛。

3 治肾宜助阳消癥

夏桂成认为，子宫内膜异位症乃难治顽症，病程长，易复发，虽治以活血消癥、化瘀止痛，但不可单纯“见痛止痛”，更不宜强攻。中医有“久病及肾”之说，“五脏之伤，穷必及肾”[5]，李慎言《肾虚血瘀论》中曰：“久病及肾,久病则虚,……虚者肾虚也。脏腑之虚则以肾虚为本。本者,其根本也。”夏桂成认为，子宫内膜异位症罹瘀结日久，易伤及阳气，肾阳不足，若再予攻削，恐犯虚虚之祸。正如李杲曰：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻，以伤元气，宁扶脾胃正气，待其自化。”[6]夏桂成治疗子宫内膜异位症立足“阳虚瘀结”病机，标本兼顾，注重温肾助阳、活血化瘀、消癥化浊。临床验方助阳消癥汤，其中续断、杜仲、肉桂、紫石英温肾助阳，丹参、赤芍、石打穿、延胡索、五灵脂、生山楂活血化瘀，此方常于经前期口服，促进阳长，消散阴浊，消癥止痛。根据经前期阳长的特点，夏桂成又提出在经前期宜采取气中补阳、血中补阳的方法。子宫内膜异位症患者罹病日久，多出现阳虚气弱、脾肾不足、气虚下陷的症状，临床可见小腹与肛门坠胀，神疲乏力，大便偏溏等，夏桂成认为此多为脾肾气虚，治疗过程中多选用补中益气汤和举元煎，在经前期助阳温肾的中药中，加入党参、陈皮、木香、升麻等品，有气中补阳之意。其在临床常用的补阳方如毓麟珠、右归丸、定坤丹的基础上加入鹿角片、鹿血等血肉有情之品，所谓“血中补阳”，增强阳气推动、运行、化瘀、化浊的作用，对恢复和维持正常的黄体期高温相，控制子宫内膜异位症痛经等症状有较好疗效。

4 治心以助孕定痛

夏桂成提出的“心-肾-子宫轴”理论，对月经周期中阴阳消长转化的节律性起着主要调节作用，其中心肾交合是调节阴阳运动的关键，心主动，肾宜静，心在心肾交合中又起着重要的主导作用。夏桂成认为，经间期是治疗子宫内膜异位症痛经的重要时期，此期决定着经前期阳长达“重阳”的状态，而经间期重阴转阳的顺利转化，重在调心。心主神明，统管五脏。《素问·灵兰秘典论》:“心者君主之官，神明出焉。”张景岳曰:“心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”[7]心主血脉。《素问·五脏生成篇》:“诸血者，皆属于心。”心气对血液在血脉中的运行有推动和调节作用。夏桂成重视心主神明和心主血脉在子宫内膜异位症治疗过程中的作用。

子宫内膜异位症“疼痛、不孕、复发”三大难题，使得患者容易产生焦虑、抑郁等异常心理状态，严重影响其生活质量。夏桂成在治疗过程中重视对患者心理辅导，关注生育指导，对于子宫内膜异位症合并不孕的患者，可能会出现排卵障碍，出现未破裂卵泡黄素化综合征等表现，故在子宫内膜异位症患者的经间期，立足于其血分活血行血，从心主血脉角度，指出经间期的气血活动与心关系密切，故多选用红花、赤芍等活血通络药物，同时考虑到心主神明，排卵活动有赖于心脑调节，故选用川芎、丹参、柏子仁等入心脑药物。经间期常用夏氏促排卵汤，主要药物包括丹参、赤芍、五灵脂、续断、红花、柏子仁、川芎、川牛膝等。

《素问·至真要大论》：“诸痛痒疮，皆属于心。”子宫内膜异位症患者痛经、慢性盆腔痛与“心”也有关系，在止痛的同时夏桂成也不忘从“心”论治。虽然子宫内膜异位症疼痛多在下焦，下焦多与肾相关，但是夏桂成认为，子宫内膜异位症疼痛的治疗，也应重视心肾交合。心主血脉，心气主血液运行，心气不宁，则气不行血，血瘀蓄于下焦则为积聚，不通则痛，疼痛日久常伴心烦、难寐，单纯的益肾之品恐难奏效。其提出“心-肾-子宫轴”调控理论，心静则肾实，在子宫内膜异位症的治疗过程中，常加入广郁金、钩藤、远志、合欢皮等以宁心、安神、定痛。

5 结语

子宫内膜异位症病程长、症状复杂多样，严重影响患者的身心健康。夏桂成在原有活血化瘀基础上，进一步拓展，更注重病因治疗，从心肾整体观出发，立足子宫内膜异位症阳虚瘀结病机，提出治疗子宫内膜异位症不仅要活血调经、化瘀止痛，更要重视经间期的阴阳转化，经前期的温肾助阳，临证中将宁心、益气等法综合运用，方能取得良好效果。