对我国医疗保障管理机构改革的思考

李乐乐 胡燕平

摘要：医疗保障管理机构是落实我国医疗保障政策的具体管理和经办机构，医疗保障管理机构的设置对于完善我国社会医疗保障体系具有重要意义。在成立国家医疗保障局的背景下，文章以海南省医疗保障管理局的设置为例，尝试利用帕森斯AGIL模型，从适应性、目标性、整合性和传承性四个方面对医疗保障机构改革进行思考。文章认为医疗保障管理机构的设置必须要适应环境需求，具有明确的组织目标，进行制度规范的整合和加强组织成员对组织文化的认同和传承，才能更好的实现对人民群众提供医疗保障和有效配置医疗资源的目标。因此，医疗保障管理机构的设置作为一个系统工程，只有满足适应、目标、整合和传承四个基本需求，才能实现组织的持续稳定发展。

关键词：医疗保障管理机构；医疗保险；帕森斯AGIL模型

一、 前言

2018年3月13日，《国务院机构改革方案》提请十三届全国人大一次会议审议。国务院机构改革方案中指出，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病医疗保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，决定组建医疗保障局，作为国务院直属机构。国家医疗保障局整合力原来划归人社部、国家发改委、国家卫计委等部门的职能，主要承担医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策的制定、宣传和组织实施等工作，加强国家医疗保险基金的管理工作，规范和调整医疗服务价格，加强对药品和耗材的招标采购等工作。国家医疗保障局的成立是新时代推动我国医疗保障工作平稳运行，加强医保管理能力和治理体系现代化的重要举措，对完善我国社会保障体系具有重要意义。9月11日，中央机构编制办公室公布了国家医疗保障局的三定方案，明确了国家医疗保障局为国务院直属副部级机构，内设一室六司（办公室、规划财务和法规司、待遇保障司、医药服务管理司、医药价格和招标采购司、基金监管司和机关党委人事司），行政编制80名，设局长1名，副局长4名，正副司长职数21名。同时，明确规定了国家医疗保障局的11项主要职责，明确了与国家卫生健康委员会的有关职责分工。国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

国家医疗保障局的成立为我国各地方医疗保障管理机构的改革指明了方向，结束了我国医疗保障管理长期混乱的局面。同时，国家医疗保障局将承担起更多的医疗保障的责任和权力，更好的助力国家的健康中国战略，保障人民群众的生命健康。目前，我国各级医疗保障管理机构的设置相对比较复杂，也没有统一的设置规范。因此，我国各级医疗保障管理机构的如何设置成为政府和社会普遍关注的问题之一。本文对我国医疗保障管理机构改革的思考，不仅可以为我国医疗保障管理机构的改革提供方向，还可以为我国各级医疗保障管理机构的设置提供参考，从而更好地推动我国医疗卫生体制改革，实现“健康中国”的宏伟目标。

二、 我国医疗保障管理体制改革与发展

新中国成立以来，我国的医疗保障管理体制的发展也经历过多次的改革，大体上可以划分为：第一阶段是1951年～1994年以公费医疗为主的初创期、第二阶段是1994年～2007年以职工医疗保险制度为主探索期和第三阶段是2007年开始的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度为主的发展期。以前，我国的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度主要由人社部进行经办管理，新型农村合作医疗制度主要由卫计委进行经办管理。为推动国家治理能力和治理体系现代化，新成立了国家医疗保障局，将我国的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险进行统一整合，由国家医疗保障局进行统筹完善，实行统一的管理。

目前，我国已经建立起了城职保、城居保和新农合三项医疗保险制度，初步构建覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。2016年，国务院发布的《发展权：中国的理念、实践与贡献》白皮书显示，截至2015年底，我国基本医疗保险参保人数达13.36亿人，参保率保持在95%以上，我国的医疗保险制度基本实现全覆盖，全民医疗保险制度逐渐形成。在长期的不断改革过程中，我国的基本医疗保险制度逐渐走上正轨，在保障待遇、覆盖范围、经办能力、筹资水平和服务效率等方面都有了巨大的进步。但是人民群众的医疗费用增长迅速，医疗费用开支占GDP的比重在不断增加，人民群众出现了“看病难、看病贵”等现象。我国的医疗卫生体制面临严峻的考验，深化医疗保险制度改革进入深水期，国家医疗保障局应运而生，为我国继续深化医疗卫生体制改革，完善我国社会保障体系具有重要意义。

医疗保险管理机构是指各省、市、县的人力资源和社会保障局下属的经办基本医疗保险制度具体事务的组织机构。目前全国各地对于医疗保险经办管理机构的设置十分混乱，例如北京市设置医疗保險事务管理，成都市设置医疗保险管理局，金华市设置社会保障事业管理局和玉溪市设置医疗保障基金管理中心等，这些经办管理机构都隶属于人社局，对医疗保险进行经办管理。海南省设置医疗保障管理局，负责全省的医疗保障管理工作，隶属于财政厅，相对独立运作。很明显，各地医疗保险经办管理机构在名称上就具有很大的不同，并且医疗保障管理工作不仅包括医疗保险基金管理还有更多层面的具体职能。那么，医疗保障管理机构应如何设置，医疗保险管理机构应隶属于某个职能部门还是完全独立工作呢？本文以海南省医疗保障管理局的设置为例，尝试利用帕森斯的AGIL模型对医疗保险管理构应该如何设置进行分析。

三、 帕森斯的AGIL模型简介

美国哈佛大学社会学教授帕森斯的社会系统功能理论提出了社会系统生存所必须满足的需求：A=适应（Adaptation）、G=目标（Goal）、I=整合（Integration）、L=传承 （Latent）。这四基本需求的英文单词的首字母组合成了缩写词AGIL。帕森斯的AGIL模型具体指的是，适应：获取充足资源，系统要与环境发生一定联系，系统为了能够存在下去，必须有从环境中获取资源的能力；目标：设立并实施目标，任何系统都有目标导向，系统必须确定自己的目标并调动系统资源和引导成员去实现目标；整合：维持子系统之间的团结与协调，系统作为一个整体发挥功能，能够使系统各部分协调为一个起作用的整体；传承：创造、保持和传播系统独特的文化与价值，能够维持系统价值观的基本模式并使之在系统内保持制度化。一般的行动系统必须要通过行为有机体、人格系统、社会系统和文化系统等子系统来满足上述四个需求。

我国医疗保障管理机构改革是与国家利益、人民利益密切相关的重大民生改革，是一项重大的复杂的社会系统性工程。医疗保障管理机构要不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，平衡社会系统中复杂的社会利益关系，促进我国社会保障体系的不断完善。因此，医疗保障管理机构设置是一个系统工程，不仅要实现组织发展与外部环境的协调，同时还要保证其本身的存在以及持续有效的发展。综上所述，我国医疗保障管理机构的设置必须满足适应、目标、整合和传承的系统功能，实现组织内部和外部的协调统一，更好的实现组织目标。

四、 AGIL模型下我国医疗保障管理机构改革的思考

1. 适应性（Adaptation）。系统必须对环境的现实要求有一种适应。医疗保障管理机构的设置必须适应自身赖以生存的环境需求。首先，医疗保障机构的设置必须要适应现实环境要求。机构的设置需要获取充足的资源，来满足和维持自身系统的良好运行。其次，医疗保障机构设置要适应平衡部门利益之间的需要。医疗保障机构最重要的职能就是医疗保险基金的管理，涉及各部门利益需求和话语权的争夺。最后，医疗保险基金的管理的机构设置要适应人民群众的需要。机构的设置要适应人民群众办事方便、快捷、通俗易懂的需求，提高人民群众的满意度。

目前，我国医疗保险管理机构的设置混乱，没有形成统一的设置规定，与我国长期以来医疗保险基金的分部门管理有关。机构的设置需要适应这种部门利益之间的博弈才能获取充足的资源来维持运行。海南省医疗保障管理局的设置是一项真正触动利益的改革，先过渡到财政厅下，也是为了适应环境的需要，未来可以逐步独立运行。

2. 目标性（Goal）。医疗保障管理机构的目标就是实现对人民群众的医疗保障，合理有效的配置医疗资源，任何目标的实现都是涉及到人格系统的。医疗保障管理机构的不管如何设置，实现对人民群众医疗保障的目标不会改变，可以通过培训来提高办事人员的工作能力和效率，可以通过团队协作来实现组织目标等。医疗保障管理机构的目标实现，一方面要加强对内部办事人员的职业技能培训，提高工作能力和素质，可以开展多种形式的学习、培训和交流互动，帮助办事人员尽快熟悉国家医疗保障的相关政策和制度，为更好的实现组织目标而奋斗。另一方面，要培训团队精神和协作意识，发挥“1+1>2”的团队力量，利用团队的力量来平衡和协调人民群众与各方的利益，实现保障人民群众医疗需求和实现健康的目标。

目前，医疗保险管理机构的发展还存在各方面的问题，例如经办人员业务水平和能力较弱、团队意识薄弱、政策模糊等，这都对组织目标的实现造成了障碍。医疗保障机构的设置要充分考虑组织目标的实现能力，海南省成立医疗保障管理局，实现省人社厅、物价局、民政厅和卫计委的职责划转，设置医疗保障管理局的主要职责，同时内设机构，从原来的职能部门抽调精英领导和业务骨干，从人员编制方面保障组织目标的实现。

3. 整合性（Integration）。整合是实现组织内部科学化，提高组织效率的重要途径。帕森斯的AGIL模型认为整合的因素主要就是规范，规范可以使组织科学化，实现优势的整合，更好的实现模式化的价值承诺。医疗保障管理机构的设置需要通过一系列的制度进行整合。医疗保障机构的设置对外要整合相关部门的业务职能：卫计部门的新型农村合作医疗管理和相关基金监管，药品、医疗器械和医用耗材采购管理及疾病应急救助管理等职责划入医疗保障管理局；人社部门的城镇职工基本医疗保险管理、城镇居民基本医疗保险管理、生育保险管理和相关基金监管等职责划入医疗保障管理局；民政部门的城乡居民医疗救助管理职责划入医疗保障管理局；物价部门的医疗服务价格制定和调整职责划入医疗保障管理局。医疗保障机构的设置对内要整合制度优势，实现人员遴选制度化、考评制度化和獎惩制度化，通过组织内部的制度优化来实现对人员的激励和力量整合，为实现组织目标贡献自己的力量。

目前，由于部门利益等限制性因素，我国医疗保障管理机构对职能、资源、人员和制度的整合还远远不够。海南省对于医疗保障管理局的设置是一项涉及部门利益、群众福利和媒体关注的重要举措。虽然暂时过渡在财政厅下，相对独立工作，并没有实现完全的独立，但很大程度上实现了职能和资源的整合，是一项非常具有开创性的改革。

4. 传承性（Latent）。传承是与文化系统相联系的，医疗保障管理机构的设置必须要使各项制度有效落实，使人才资源合理配置，将创造的各项管理制度保持和传播下去，同时也需要领导者具有科学的管理理念和组织良好的文化氛围。一方面，在对内部工作人员的管理中应以科学管理为基础，以人为本为管理，落实工作人员的岗位职责，加强工作人员对组织价值承诺的认同感。同时，建立以人为本的文化价值观念，关心工作人员的生活和工作，满足不同工作人员的情感和心理需求，激发每一位工作人员的积极性和创造性，为实现组织目标和价值承诺而贡献自己的力量，不断提高组织的效率。另一方面，要营造良好的文化氛围，通过组织集体活动，拓展工作人员之间的有效沟通渠道，统一成员的思想和行动，建立一种把人的因素同组织目标联系在一起的共同发展机制，保证组织目标的实现。

目前，我国医疗保障管理机构都缺少这种文化氛围的营造和制度的有效传承。海南省设立医疗保障管理局核定行政编制18名，从省人社厅连人带编划转7名（含处级领导职数2名，1正1副）、省卫计委6名、省物价局1名、省民政厅1名，另新增3名。其中局长1名（由副厅级领导兼任），内设机构处级领导职数8名（4正4副）。从人员配备和编制组成上来保证制度的有效传承和良好文化氛围的营造，促进组织目标的现实。

五、 总结

按照国务院机构改革方案要求将组建国家医疗保障局，国家医疗保障局成为综合型执行机构，这种机构职能的整合体现的是政事合一，权力和责任集中统一，更加专业化和效率化，体现出优化、协同、高效的领导思想，更好的将医疗保障相关的社会公共政策进行统筹并予以贯彻执行，统一服务和管理的职能和责任，是中国特色社会主义制度的本质要求。医疗保障管理机构的设置作为一个系统工程，只有满足适应、目标、整合和传承四个基本需求，才能实现组织的持续稳定发展。这四个基本需求子系统之间是互相联系、互相制约的。子系统间实现能量和信息的交换，每个子系统是由来自临近系统的输入形成的。医疗保障管理机构的设置需要不断适应现实环境的要求，保障组织目标的实现，整合资源和制度优势，实现文化和制度传承，保证系统的平稳持续运行，从而实现组织目标。

目前，我国深化医疗卫生体制改革进入攻坚时期，医疗保障管理机构的设置牵动着部门利益、群众福利和媒体关注。海南省医疗保障管理局的设置是真正的改革，虽然先过渡都财政厅下，相对独立工作，并没有实现完全的独立运作，但是很大程度上实现了职能和资源的整合，是一项非常具有开创性的改革。深化医疗卫生体会改革中的保守部利益已经成为最大的瓶颈，当今我国的医疗卫生体制现况格局真像一个紧口的“瓶子”，各方谁也不忍心打烂，只能不断地挪位，因为这是最相对付出代价最低的一种方法。当年最早的医改其实就是海南最先动手试点的，后来才有“两江”（九江和镇江）扩大试点，这次深化医改，恐怕还是需要海南在最难的环节先行先试，为全国各地医疗保障机构的设立提供经验。

参考文献：

[1] 王勇.关于国务院机构改革的说明[EB].http：//www.gov.cn/guowuyuan/2018-03/14/content_5 273856.htm，访问日期：2018-05-11.

[2] 中央机构编制网.国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定[EB].http：//www.scopsr.gov.cn/bbyw/qwfb/201809/t20180911_308258.html，访问日期：2018-09-11.

[3] 李乐乐，张知新，王辰.德国医疗保险制度对我国统筹发展的借鉴与思考[J].中国医院管理，2016，36（11）：94-96.

[4] 胡燕平，李乐乐，高博文.我国医疗卫生服务治理的问题及对策研究[J].中国医院，2016，20（4）：14-16.

[5] Scott， W.Richard.1998.组织理论[M].理查德斯格特，著.北京：华夏出版社，2002.

[6] 李乐乐，国内外DRGs发展与C-DRG方法论原理改进研究[J]，卫生软科学，2017，24（10）：10-14.

[7] 海南省机构编制委员会.关于设立海南省医疗保障管理局的通知[EB].琼编[2017]54号.

[8] 杨燕绥，廖藏宜.医保助推三医联动重在建立机制——以金华医保为例[J]，中国医疗保险，2017，10（9）：11-13.

[9] 李乐乐.我国基本医疗保险支付方式改革研究——基于两个典型案例的探索性分析[J].当代经济管理，2018，25（3）：75-82.

[10] 郎婧婧，周海龙，于雪梅.总额预付改革对住院患者费用控制效果的研究[J].中国卫生经济，2017，36（2）：20-22.

作者简介：李乐乐（1990-），男，汉族，山东省东营市人，清华大学公共管理学院博士生，研究方向为社会保障制度与政策；胡燕平（1969-）（通訊作者），女，汉族，北京市人，中日友好医院医工处副研究员，研究方向为医疗保险与医院管理。

收稿日期：2018-10-16。