医疗保险基金风险防控浅谈

王斌

在医疗保障基金管理与运行的关键时期，一些新兴的医疗保险手段越渐渐的映入到人们的眼帘当中。如何积极的利用医疗保险为人们保驾护航，已经成为医疗保险机构工作人员的工作重点，本文将针对医疗保险基金风险防控进行详细的探究。

一、医疗保险基金的特点

在我国医疗保险基金管理模式积极转变的前提下，我国医疗保险基金管理也积极的开展了“统收统支”在医疗保险基金市级统筹之后，在保障县级、区级财务核算功能不变的同时，取消县级、区级原有的基金财政专户。保留原有的医疗保险基金收支基本户，并在区级、县级征缴机构统一将的医疗保险基金上缴。可以说，医疗保险基金管理任务是非常沉重的。但是在实际医疗保险基金运行与管理的过程中，其风险也是有迹可循的，只有严格的针对医疗保险基金管理中各项环节进行详细的把控，才能够切实有效的针对风险进行防范。

二、医疗保险基金风险类型

（一）企业参保率低带来的风险

针对城鎮职工基本医疗保险来说，必须是在企业以及事业单位的参与下，为企业的职工参保。但是就我国很多企业以及单位来说，虽然有能力参与城镇职工基本医疗保险，但是很多用人单对医疗保险缺乏深刻的认识，导致很多企业用人单位，很难真切的认识到医疗保险的重要性，甚至不愿意参保。由于其法律意识淡薄的原因，总会存在侥幸的心理。此外，很多单位年轻职工的思想意识相对先进，能够积极的参与医疗保险，但是单位中高很多年迈病弱的老年职工，参与单位参保的积极性相对较低。

（二）基金征缴效率低带来的风险

当前我国针对医疗保险基金管理与缴纳的管理力度相对较弱，并且缺乏有效的基金强制管理手段，使得社会中存在基金征缴效率低的现象。首先，便是很多担保单位，为了压低医疗保险缴费基数，会故意隐瞒自身的工资标准，甚至出现恶意拖欠医疗保险基金缴纳的现象。其次，在当前经济竞争日渐激烈的当下，很多单位由于自身发展困难，造成无法及时缴纳医疗保险费用的现象。医疗保险费用一般都是上门缴费，导致了的拖欠医疗保险费用的现象日渐严重，加大了医疗保险基金运行的风险。

（三）骗取医疗保险基金带来的风险

社会很多投保人员，在利益的驱使下，往往会为了骗取保费，而做出一些违法犯罪的现象。此外，还有很多医院针对复查、针灸、换药等一系列费用采取提前收入住院的手段，以便于谋取更多医疗保险基金，为医疗保险基金运行管理工作带来了很大的风险。

三、医疗保险基金风险防控措施

（一）扩大医疗保险覆盖范围

在我国即将步入全面小康的关键时期，习总书记在十九大会议中明确的提出“全面实施全民参保计划。完善城镇职工基本养老保险和城乡居民基本养老保险制度，尽快实现养老保险全国统筹。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。此外，我国应该积极的颁布相关强制参与保险的规章制度，加大政府对医疗保险的干预力度，使得我国社会群众“有病可医”。

（二）强化医疗保险基金征缴力度

“大树法则”是我国当前医疗保险基金制度改革中，最为重要所遵循的原则，参与保险的人数越多，医疗保障基金的保障力度才越大。所以，想要切实的强化医疗保险基金规避风险的能力，就必须积极的加大社会医疗保障的征缴力度。其次，建立完善的保险基金稽查制度。构建出一个完善、有效的社会保险基金稽查队伍，严格的针对偷缴、漏缴、迟缴的情况进行严格的纠察。最后，严格的按照“五户原则”，为医疗保险基金事业添加活力，切实的增强医疗保险基金风险防御的能力。

（三）完善医疗保险基金监督审核机制

为了切实的杜绝弄虚作假、骗取医疗保险基金现象的发生，必须要完善医疗保险机构的监督管理机制。严格的打击医患联手顶替住院床位的现象。切实的将医院与药房分区分配给各个稽查人员，将责任落实到人头上，以便于责任的追究。

（四）建立健全医疗保险基金风险防御体系

严格的按照我国医疗保险制度建设的基本原则，将新型医疗保险机制进一步深化。明确基金保值增值政策和基金监管措施，尽量保障医疗保险单位有效供应量，尽量避免医疗保险基金的实际风险。

四、结语

总而言之，在我国经济发展迅速的当下，积极的发展医疗保险行业是非场重要的。医疗保险不仅能够有效得解决广大群众的看病问题，而且切实的做到了“老有所依”。在实际开展医疗保险工作运行时，必须扩大医疗保险覆盖范围，在强化医疗保险基金征缴力度，避免骗取医疗保险基金的现象发生，切实的增强医疗保险基金的抗风险能力。（作者单位为烟台开发区社会保险服务中心 ）