试探我国医疗保险法律制度我国医疗保险法律制度浅析

赵竹君 李源

【摘要】医疗保险作为民生关注的问题之一，存在立法层级较低、执法体系尚不健全和司法救济方式单一等诸多问题。因此，文章在剖析我国医疗保险立法现状的基础上，试图找到医疗保险立法完善的途径。

【关键词】医疗保险;法律制度

中图分类号：F842

1.医疗保险法律制度概述

医疗保险在我国一般指基本医疗保险，是将多渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人（被保险人）因病或其他损失所造成经济损失的一种制度，基本医疗保险以国家立法的强制性为基础，通过个人、单位和国家各个层次分别筹集医疗保险基金，通常认为属于社会保险中的组成部分。我国现阶段的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三个部分，城镇职工基本医疗保险采用个人缴费和单位补贴相结合的保险模式，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗采用个人缴费和政府补贴相结合的保险模式。2011年7月1日施行的《中华人民共和国社会保险法》提出了 “基本医疗保险”的概念，根据我国的基本国情及经济发展水平，目前我国的基本医疗保险只能对社会成员的基本医疗需求进行保障。

医疗保险制度是指一个国家或地区为解决社会公民防病治病的问题，对医疗保险基金进行筹集、运行、分配和支付的制度。我国的医疗保险制度既是对基本医疗问题采用经济手段进行解决的经济制度，也是国家在法律强制性规定的运行模式中对个人与整体利益进行权衡的基础上，通过立法强制实行的医疗保险法律制度。

医疗保险法律制度是社会保障法的重要组成部分，是指通过社会保险对基本医疗保险参保人员因疾病或者非因工伤产生的医疗费用提供相应资金帮助的情况下，所涉及的法律规范指向的社会关系的总称，对医疗保险制度的内容进行立法上升为国家意志即为医疗保险法律制度。

2.我国医疗保险法律制度的现状及问题

2.1我国医疗保险立法层级较低

我国关于医疗保险方面的法律法规仍处于发展阶段，《中华人民共和国社会保险法》于2010年10月28日经第十一届全国人大会常委会第十七次会议通过，并于2011年7月1日起施行;《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》于2011年6月29日经人力资源和社会保障部通过，并于2011年7月1日起施行;两部法律法规仅对基本医疗保险进行了原则性的规定，尚未对我国基本医疗保险予以具体规范。目前，我国医疗保险工作的法律规范绝大部分来自于国务院文件，主要包括《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（于1998年12月14日施行）、《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（于2003年1月16日施行）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（于2007年7月10日施行）、《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（于2008年10月25日施行）、《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（于2009年3月17日施行）、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（于2012年8月24日施行）、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（于2016年1月3日施行）等。我国医疗保险立法层级较低主要表现为我国现行医疗保险立法主要是以省、市级的地方政府为立法主体的地方行政立法，导致这一现象的原因在于我国各地域的经济发展差距较大且各区域内难以统筹等，这样的立法现状不仅有悖于医疗保险重要的社会地位，而且难以监管医疗保险正常规范的运行。

2.2医疗保险执法体系尚不健全

我国的医疗保险核心执法主体队伍为医疗保险基金管理中心等相关部门，但是，各执法主体不仅因各自利益关系缺乏协作性，而且对医疗保险基金的使用缺乏有效监管，医保基金管理中心、卫生部门以及药品监管部门等的各执法部门尚未建立共同联动机制，对合谋骗保、倒卖医保药品等医保基金欺诈违法犯罪行为予以监管。与此同时，受执法人员个人意志和客观因素影响，导致执法水平参差不齐，主要表现为能否遵守法定程序和法定时间两方面，例如擅自更改医疗保险费用报销法定程序、擅自拖延参保人员依法按时享受医保基金待遇等现象。医疗保险执法部门相互掣肘及执法人员缺乏规范性执法行为的现象，不仅妨碍参保人员享受法定医保待遇，而且亵渎医疗保险相关法律的权威性。

2.3医疗保险纠纷缺乏司法救济机制

参保人员希望通过司法救济以保障自身的医疗保险权益，但是目前我国对于医疗保险领域的司法救济以行政救济为主，因此，司法机关在处理纠纷过程中仅对医疗保险行为的合法性进行审查，这并不利于参保人员权益的保障。

医保基金的筹集、运营和支付以及医疗服务中涉及的权利义务关系均属于医疗保险运行的范畴，这一系列的运行过程均需以立法的形式对医疗保险予以调整与规范，因此，“立法先行”是世界医疗保险在发展中得出重要结论。正基于此，2020年实现以法律制度治理国家并全面推进依法治国是2014年10月十八届四中全会的重要议题，虽然《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正已于2018年12月29日第十三届全国人大常委会第七次会议通过，但该决定并未对基本医疗保险进行重大改革，医疗保险直接关系到公民的生命健康以及医疗保障，更关系到社会保障事业的发展与全社会的和谐稳定，因此，我国应该在《中华人民共和国社会保险法》的基础上，及时制定《基本医疗保险条例》等法规规章。

2.4国外医疗保险法律制度的比较与借鉴

德国于1883年通过《疾病保险法》，由此全球首个社会医疗保险法律制度诞生，该法为从事工业性经济活动的工人提供强制性疾病保险，但是农民工不在该保障范围内，保险费的工人自行缴纳2/3，企业主缴納1/3。德国经过多次改革，最终形成以强制性的基本医疗保险和法定护理保险为主，以特殊人群的福利性医疗保障、自愿性商业健康保险为辅的医疗保障体系。1997年颁布《疾病保险费用控制法》，并主要围绕费用增幅、以收定支、稳定缴费率等方面的医疗保险收支问题进行改革;2004年《基本医疗保险现代化法》开始施行，强调减少基本医疗保险责任的同时增加参保人责任。2009年通过《基本医疗保险改革法案》正式确立“疾病诊断相关组”支付系统（简称DRG系统），将DRG系统与德国医疗服务相结合，建立由法定疾病基金、商业健康保险协会和医院协会三部门的“医院给付系统”。同时，为应对人口老龄化问题，于1995年在全国建立护理保险法律制度，该法规强制要求基本医疗保险和商业健康保险的参保人都必须缴纳护理保险金。

1991年6月28日《俄罗斯联邦公民医疗保险法》的通过，确立了俄罗斯医疗制度改革的法律基础。俄罗斯为适应本国的医疗保险环境，在《关于部分修订俄罗斯联邦强制医疗保险法》中明确规定：其一，被保险人有自主选择医疗保险公司的权利;其二，扩大强制医疗保险的给付范围，目前给医疗机构的强制给付范围包括薪金、工资、支出成本、药品和食物等五个方面;其三，允许私人医疗机构进入强制医疗保险体系。但是俄罗斯的医疗保险制度也存在一些问题，例如强制性医疗保险基金资金缺口大、医疗服务水平低、医疗效率低以及国内药品市场腐败等。

日本于1997年12月制定《护理保险法》并于 2000 年 4 月开始实施，由此，日本新型的老年人社会保险制度正式形成。

3.我国医疗保险法律制度的完善

3.1完善医疗保险立法

我国医疗保险立法主要以国务院出台的规范性文件和地方立法为主，这与我国的医疗保险改革采用地区性试点模式紧密相关，但是，医疗保险立法层级低不利于保障医疗保险的正常运行，因此，提升医疗保险立法的层级、确保医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变是目前我国医疗保险立法的当务之急。这就要求我国医疗保险的立法在总结试点地区立法经验的基础上，逐步适时地制定全国统一适用的医疗保险法律，将分散的医疗保险行政立法上升为全国人民代表大会及其常委会的高层级立法。

同时，我国的《社会保险法》仅对医疗保险制度作出原则性和授权性规定，要想确立医疗保险立法整体框架，就必须在《社会保险法》原则性规定的框架下，配套制定相关的法律法规予以明确和具体。

3.2严格医疗保险执法工作

醫疗保险执法活动涉及医药卫生、财政审计等执法部门，是众多部门联动的综合性过程，这就要求要医疗保险执法中整合部门资源，形成以医疗保险基金为核心的执法部门协作体系。首先，确认部门权责范围，建成以医疗保险管理机构为核心，以卫生监督部门、食品药品监督管理部门以及财政局等相关部门为辅的协同执法队伍;其次，搭建医疗保险信息共享平台，通过互联网将各执法部门之间的信息进行传输与共享，以多部门的协同合作提供前提条件与技术支撑;最后，建立执法人员惩处机制，严格执法人员的准入与考核机制。与此同时，执法部门应转变监管理念，由制止性的事后监管向预防性的事前监管转型，实现医疗保险基金监管的有效性。

3.3构建多元化医疗保险司法救济机制

建立由参保人员、用工单位、经办部门和司法部门等多方参与组成的医疗保险纠纷解决机制，以确保参保人员的医疗纠纷得以解决。与此同时，搭建信息公开平台和完善新闻媒体监督机制，扩大参保人员的医疗保险纠纷解决途径和加强第三方监督披露机制。

参考文献：

[1] 郝春彭.建立和完善有中国特色的医保治理体系，提升医疗保险治理能力[J].中国医疗保险， 2014（9）.

[2] 韩志奎.医疗保险法治建设的短板与对策建议[J]. 中国医疗保险，2016（8）.

作者简介：赵竹君（1987—），女，汉族，广西南宁人，研究生，讲师，研究方向：卫生法学;通讯作者：李源（1983—），男，汉族，广西南宁人，研究生，讲师，研究方向：卫生法学。