旋压式止血带止血效能相关因素的研究

王胥人，夏德萌，刘可心，桂莉，王毅欣

(1.海军军医大学 护理学院，上海 200433； 2.海军军医大学长海医院 急诊科，上海 200433)

大出血是战场三大可预防性死因之一，美国国防部联合战区创伤数据库资料[1]显示，在阿富汗和伊拉克战争中由严重出血所致的可预防性死亡占90.0%，而快速运用止血带处置四肢大出血是战场火线阶段唯一能采取的救护措施，可有效降低这部分伤员的病死率。实战经验表明，旋压式止血带是一种止血效果好、安全风险低的新型装备[2]，美军将旋压式止血带止血术列为士兵、卫生员、军医都必需掌握的关键救护技术，我军也在新型单兵救护包中配备了旋压式止血带。除了战伤救治，现代城市恐怖主义威胁持续存在，当恐怖事件发生而后送工具难以及时到达时，一线救护时间可能延长至72 h[3]，此时止血带自救互救将作为一线救护的主要方式，能有效避免因四肢截断、骨折所致大出血引起的死亡。但是文献[4]报道，应用止血带进行止血术的操作仍有着21%的失败率，究其原因可能包括救护方式、环境因素、装备差异等多种因素的影响。因此，本研究将着眼于探索自救、互救方式和环境因素对旋压式止血带止血效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年6-7月，采用目的抽样的方法选取某军医大学64名本科学生作为研究对象，其中男46名、女18名；年龄19～24岁，平均(21.3±1.9)岁。纳入标准：(1)接受过战术战伤救护 (Tactical combat casualty care，TCCC) 相关知识与技能培训；(2)完成旋压式止血带训练并操作考核合格；(3)自愿参加本研究，并签署知情同意书。研究对象的一般资料见表1。

表1 研究对象的一般资料(N=64)

1.2 方法

1.2.1 实验器材 (1)旋压式止血带：该止血带是一种单兵救护装备[5](见图1)，既适用于单兵自救，也适用于双人互救，具有体积小，重量轻便于携带的特点。止血原理：采用绞紧止血原理，通过旋转绞紧杆对伤肢施加均衡且可调节的压力，从而达到完全阻断四肢动脉血流的效果，已在美军、加拿大等外军中列装[6]。(2)多普勒超声机：本研究采用SonoSite M-TURBO彩色多普勒超声诊断仪，配备频率为14 MHz高频线阵探头，其基本原理是利用红细胞与超声波之间的多普勒效应实现对血流的显像。

1.自黏带；2.带扣；3.绞紧棒；4.固定卡扣；5.时间贴条

1.2.2 实验设计

1.2.2.1 准备阶段 采用随机数字表法，将每2名操作者(分别设定角色为救护员、伤员)分为1个实验组，熟悉实验流程；在实验过程中交换救护员和伤员的角色进行上肢自救和互救；使用抛硬币的方式决定对实验对象的左侧或右侧上肢进行止血带止血，通过超声确定该侧上肢桡动脉搏动的位置并做好标记。

1.2.2.2 场景设置 在标准场景和模拟战场环境中完成止血操作。标准场景中，由操作者在教室中完成止血操作。在模拟战场环境中，操作者在腰上佩戴急救包，将止血带置于急救包内；通过音响播放火炮声模拟战场声效；操作前要求操作者将双手浸泡在模拟血浆中，以模拟真实血浆所造成的操作影响，同时要求操作者根据战术动作要求通过高约60 cm的障碍通道接近伤员，并在该条件下完成止血救护操作。

1.2.2.3 实验流程 将每组的2名操作者分别编号为A和B，先由A使用止血带进行上肢自救，操作完成之后由2名裁判(2名裁判均为中级职称，且有3年以上野战急救教学工作经验)分别对操作步骤和止血效果进行评估；再由A对B进行止血带的上肢互救，完成操作后以同样方法进行评估。为了排除自救、互救操作顺序对实验结果的干扰，在接下来的实验操作中先由B对A进行互救，再由B进行自救，每一次同样由裁判进行评估，实验流程见图3。相同的操作者按照同样的实验流程分别在标准场景和模拟战场环境下进行操作。

图2 旋压式止血带止血效果相关因素实验研究流程图

1.3 评价指标

1.3.1 操作评价 由一名经验丰富的野战救护经验的裁判采用旋压式止血带标准操作流程表，从止血带操作的流程和扎止血带的位置两个方面对止血操作进行评估；正确的止血带位置应该为出血点的近心端5～8 cm处，将止血带直接扎在肘部关节或没有避开军装上臂口袋均被视为错误；在研究对象完成所有的操作后，进行操作错误次数的统计。

1.3.2 完成时间 采用秒表计时(精确到0.01 s)。在标准场景中，计时从裁判员发出“开始”的口令至操作者报告“操作完毕”结束计时；在模拟场景中，当操作者通过障碍后，从急救包取出止血带的瞬间开始计时，至操作者报告“操作完毕”结束计时。

1.3.3 止血效果 采用彩色多普勒血流显影技术(color doppler flow imaging，CDFI)进行止血带止血效能的评估[7]，该技术为2010年美国止血带峰会推荐的判断止血带是否成功止血的金标准。本实验中采用CDFI评估止血带使用前后桡动脉血流变化，根据标记处是否探及桡动脉血流信号，分为止血带成功阻断血流(编码为1)或止血带未能成功阻断血流(编码为0)。

2 结果

2.1 不同场景下自救、互救止血相关指标的比较 结果显示，在标准场景和模拟战场环境中，互救止血操作的时间较自救短(P<0.05)，且互救的成功率均优于自救，但仅标准场景下的差异有统计学意义(P<0.05)；错误次数的差异均无统计意义(均P>0.05)，具体情况见表2。

2.2 不同救护方式止血相关指标的比较 结果显示，模拟战场环境下的自救、互救止血操作时间均长于标准场景(P<0.05)；操作错误次数均少于标准场景，但仅自救的差异有统计学意义(P<0.05)；止血操作成功率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 不同场景下自救、互救止血相关指标的比较

a:P<0.05，与标准场景下自救的操作时间比较；b:P<0.05，与标准场景下互救的操作时间比较

3 讨论

3.1 操作方式对止血效能的影响 本次研究结果显示，无论在标准场景或是模拟战场环境中，止血带互救在操作时间和止血成功率上均优于自救(均P<0.05)。究其原因主要有两大方面：其一，止血带结构原理与操作的协调性；其二，止血带松紧度与操作者主观感受的相关性。旋压式止血通过旋转压力调节手柄，将转轴压力向末端传递，向止血带施压。实践操作发现，单手对压力调节手柄的控制需要拇指和食指的协调配合，而一旦意外松开调节手柄，自动快速逆向旋转的手柄将造成压力的减弱或消失；相比之下，互救时操作者通过双手操作，左右手交替旋转可弥补单手操作的缺陷，因此在操作时间上互救更有优势。关于扎止血带的松紧度，有文献[8]报道，止血带应不能太紧也不能太松，以能止血为标准。这一标准以操作者主观感受为衡量指标，在实际操作中，疼痛是影响主观感受的重要因素之一，而旋压止血带无疑会增加剧烈的疼痛感，且与压力手柄旋转的圈数成正相关[9]。因此，相较于互救，在自救时，操作者往往易受疼痛感的影响，下意识地减少压力手柄的旋转圈数，从而影响止血效果。

3.2 环境因素对止血效能的影响 为培养实战型的高素质军事医学人才[10]，对于旋压式止血带训练，不应拘泥于传统课堂练习，应进行训练方法的创新。例如：情景模拟法[11]，该方法通过创设接近真实的环境，对所发生的事件进行模拟再现，有助于提高教学效果和参与者的“沉浸度”。因此本研究中通过模拟实战的操作背景，探究模拟战场环境与标准场景的差异。本次研究结果显示，较于标准场景，虽然在模拟战场环境下，自救和互救所需的止血操作时间均延长，但操作的错误次数较标准场景少。分析原因可能是：由于操作者首次体验模拟战场环境，对环境设定的陌生感及多种障碍因素所致操作难度的增加，导致操作时间的延长，但该方法通过真实还原战场环境，提高操作者的“沉浸度”，增加其战救的紧迫感和作为救护员的责任意识，有助于减少操作的错误次数，因此止血效果并没有因各种障碍因素而下降。

3.3 对未来止血装备的展望 基于美国国防部联合战区创伤数据库的调查[12]发现，在阿富汗和伊拉克战争中四肢出血伤员多达30.8%，故提高战场止血带止血的成功率是保障战斗力的重要因素之一。止血成功率的提高主要依赖于装备的研制和日常的止血操作培训两方面[13]。在装备的研制上应当紧贴实战要求，尤其是自救装备，结合本研究发现：自救时操作者的疼痛感会降低止血的成功率，应对现有的旋压式止血带进行一定的改进，比如适当扩大带宽或者利用新型材料，降低操作者自救时的疼痛感。在止血操作的教学培训方面，大胆利用诸如情景模拟法、翻转课堂等新式教学方法，以提高教学效果作为衡量教学质量的标准。通过对战场环境的模拟，使没有实战经验的操作者能够在模拟战场上感受到紧张的气氛，增强他们作为救护员的责任感，提高了教学效果。并且，相信通过长期的模拟训练，增强操作者的战场适应性，从而能有效地降低止血操作时间，真正能在未来战场上拉得出、展得开、救得下、治得好。