超声检测颈总动脉内中膜厚度的操作者内及操作者间可重复性研究

肖 钧，张菊芬，陈丽芬

（广东省惠州仲恺高新区人民医院超声科 广东 惠州 516000）

脑卒中我国终身发病风险为39.9%，位居全球首位，其中40～74岁居民首次卒中标化发病率按年增长8.3%[1]。事实上，脑卒中已经成为我国城乡居民死亡的首要原因，是严重威胁人类健康的一大公共疾病[2]。脑卒中危险因素的早期检查、及早干预，对减少和延缓脑卒中的发生、发展至关重要。既往研究表明，颈动脉内中膜增厚是脑卒中重要的独立危险因素[3]。因此，早期诊断并准确测量颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness, IMT），指导临床治疗决策，防止、延缓脑卒中发生，甚至改善脑卒中高风险患者预后情况，具有重要的临床意义。超声因具有操作简便、检查费用低、无电离辐射等优势，早已成为颈动脉IMT的临床筛查一线影像学检查方法。然而，超声探查因具有依赖操作者临床经验等因素，主观影响性较强，其测量重复性成为研究的热点[4-5]。本研究关注颈动脉IMT超声测量的可重复性，拟为颈动脉IMT超声测量提供一定的科学依据与科学指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—12月于我院超声科行颈动脉超声健康检查的志愿者60名。纳入标准：行颈动脉超声健康检查的志愿者；无精神疾病及意识障碍者。其中男性26名，女性34名；年龄23～56岁，中位年龄38岁。排除标准：年龄＜18岁者；因精神紧张无法控制呼吸或肌肉紧绷者。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 选取两名接受超声操作培训、熟悉超声诊断仪操作流程，经上级医师考核可独立进行操作的操作者（超声工作经验均≥2年）。两名操作者同一时段各自独立测量60例受试者颈动脉IMT，其中一名操作者于一周后再次独立重复测量同批受试者。比较同一名操作者间隔一周前后采集同一批受试者的超声参数，评估操作者内的可重复性；比较两名操作者采集同一批受试者超声参数，评估操作者间的可重复性。

1.2.2 仪器设备及检查流程 采用飞利浦EPIQ5超声诊断仪，配备线阵高频探头，探头频率为7.5 MHz。受试者取仰卧位，双臂自然平放于身体两侧，嘱患者尽量放松颈部肌肉，头偏向对侧，灰阶超声显示下取短轴切面于颈总动脉分叉处及分叉处水平以下后壁1～1.5 cm，及内膜均匀无斑块病变的部位测量右侧颈总动脉IMT，并采集测量参数。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 操作者内可重复性评估

操作者间隔一周前后采集数据的可重复性评估，即操作者内可重复性，ICC为0.862，95%可信区间：0.782～0.924（F=13.731，P＜0.001）。ICC表明操作者内的可重复非常好。操作者内一致性的Bland-Altman散点图见图1。从图1可以看出，1.7%（1/60）的点在95%的一致性界限范围以外；在一致性界限以内，同一名操作者一周前后采集数据相比，差值的绝对值最大为0.103 mm（图中实性圆点所示）。不同时段测量结果的总体均值为（0.981±0.112）mm。

图1 颈总动脉IMT测值的操作者内一致性Bland-Altman图

2.2 操作者间可重复性评估

对两名操作者同一时段采集数据的可重复性评估，即操作者间可重复性，ICC为0.681，95%可信区间：0.512～0.791（F=5.113，P＜0.001）。ICC表明操作者间的可重复性好。操作者间一致性的Bland-Altman散点图见图2。从图2可以看出，1.723%（1/60）的点在95%的一致性界限范围以外；在一致性界限以内，两名操作者同一时段采集数据相比，差值的绝对值最大为0.152 mm（图中实性圆点所示）。

图2 颈总动脉IMT测值的操作者间一致性Bland-Altman图

3 讨论

易损性颈动脉粥样硬化斑块与脑卒中的发生风险高度相关[6-9]。颈动脉斑块的形成是一个渐进性的过程，早期主要表现为内中膜的增厚。动脉粥样硬化时，超声显像会出现相应的病理性图像，动脉壁的超声检测图像由相对较低回声分隔的两条平行亮线。已有研究表明，颈动脉内中膜增厚是脑卒中的独立危险因素；IMT每增加一个标准差，首次卒中的风险将增加11.1%，首次缺血性脑卒中的风险增加10%[3]。因此，早期筛查颈动脉内中膜增厚，采取相应的临床预防或疾病管理，对于防止或者延缓脑卒中的发生发展具有重要的临床意义。颈动脉超声探查，因具有无创、方便、经济等优势，是评价颈动脉IMT的一线影像学检查手段[10]。随着超声技术的迅猛发展，高分辨率超声成像将为颈动脉探查提供更多的临床资料。然而，超声因依赖操作者临床工作经验，具有操作者主观因素强等因素，其测量的可重复性一直是争议话题。本研究拟在探讨超声颈动脉内中膜测量中同一操作者、不同操作者之间的一致性程度，为颈动脉超声探查的重复性研究提供科学参考依据。

本研究首先评估了同一操作者不同时间段的测量可重复性。研究结果显示，操作者内的ICC系数为0.86（95%可信区间：0.78～0.92），可以达到非常好的可重复性。Bland-Altman图可以看出，仅有1.7%（1/60）的点落在95%的一致性界限范围以外，最大的差值绝对值为0.10 mm，在临床上可以接受这种情况，因此可以认为操作者内的测量结果具有很好的一致性。

对于不同操作者的测量可重复性，ICC系数达到了0.68（95%可信区间：0.51～0.79），虽然较差于操作者内的ICC系数，但仍达到可重复性好的标准。在Bland-Altman图95%的一致性界限范围内，有59个点（98.3%）落在其中，进一步显示了操作者间令人满意的一致性程度。不同操作者间的一致性检查一直是临床关注的重点，使得超声在临床工作中关于测量的准确性及重复性备受争议[11-12]。本次试验可以看出，颈动脉IMT的结果测量虽然受限于不同操作者间的主观因素、临床经验，但其可重复性好，表明经过超声操作培训、可独立进行操作的操作者测量结果可靠。

既往有研究探讨超声在颈动脉内中膜测量的可重复性[13]。但是研究的样本量小，仅有15例，且在静态图像上进行回顾性观察。本次试验的样本量达到60例，经过统计效能检测，其把握度高达93%，具有一定的统计学依据。其次，本研究的数据采集是操作者在实时动态观察下测量并记录，与日常的临床工作场景无异，因此本研究的结果外推到临床实际应用中有一定的基础。本次试验采取了Bland-Altman图，通过计算出不同测量结果的一致性界限，并利用图形展示的方法直观地反映出来，即将操作者内及操作者间的一致性程度可视化，有助于全面真实地展示数据并寻找极端值[14]。

综上所述，使用超声探查并测量颈动脉IMT，操作者内的一致性程度非常好，操作者间的一致性程度好，可重复性高，能够为颈动脉超声探查在脑卒中风险筛查及其他临床应用提供一定的科学理论支持。