全膝关节置换术中止血带应用的研究进展

2018-01-13杨健齐

中华骨与关节外科杂志 2018年11期

杨健齐

（中山大学附属佛山市第一人民医院骨科，广东佛山528000）

1 是否使用止血带

TKA术中是否使用止血带仍存在争议，目前存在完全支持、部分支持及完全反对3种观点。Parvizi等[1]完全支持TKA术中使用止血带，认为止血带提供了无血的术野使术者能够精准操作避免神经血管损伤，控制出血可以减少输血、感染及免疫调节等多种问题。部分支持者认为，止血带在清晰显露术野、减少手术时间、控制术中出血等方面有明显优势，但由于止血带对局部肢体的压迫及缺血再灌注损伤等，使用止血带对围术期总失血量、术后康复、伤口感染、全身血液循环等都有不良影响。Yi等[2]的meta分析纳入了13篇随机对照研究共859例患者，结果显示，使用止血带可以显著减少手术时间（P=0.003），减少术中出血量（P＜0.001）但是引流量、深静脉血栓、伤口感染等术后并发症的发生率较不用止血带明显升高。Smith等[3]进行的meta分析表明，使用止血带对术后总失血量和输血率没有任何改善。完全反对者认为，术中的精细操作、手术时间的控制等都可通过加强手术训练，提高手术技能来弥补，而止血带对患者的损伤是不可避免的，使用止血带不能减少围术期总出血量，对术后3年的关节功能无任何影响，术后疼痛及术中神经损伤也与使用止血带无关[4,5]。因此不建议术中使用止血带。综合目前文献分析，多数学者认为，止血带在TKA术中有一定优势，但也伴随着很多缺点和并发症，目前尚不能完全得出结论TKA术中是否适合使用止血带，术中仍需根据患者的病情综合判断是否使用[6]。

2 使用方式

止血带的使用方式较多，按时间段分布分为全程使用、半程使用、安装假体前后使用。全程使用指从切皮前使用止血带到缝合包扎后放松止血带；半程使用指止血带的放气时间提前至骨水泥硬化后；安装假体前后使用只在使用骨水泥时对止血带进行加压与放气。Huang等[7]对这3种止血带使用方式进行了研究分析，3组共90例患者纳入研究，统计分析所有患者术后的血红蛋白降低值、膝关节功能评分（knee society score,KSS）、视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、膝关节活动度（range of motion,ROM）、肢体肿胀、炎症指标和肌肉损伤，结果显示，安装假体前后使用止血带的患者体内炎症指标和肌肉损伤明显低于其他两组，而在其他各项指标上3组患者无明显区别。Chen等[8]也对全程和半程使用止血带进行了对照研究，认为半程使用止血带可以减少围术期出血，帮助患者减轻疼痛，加快康复。Hakkalamani等[9]的研究表明，安装假体前后使用止血带可以明显降低肢体肿胀和减少肌肉组织损伤，有利于手术后的快速康复。

在全程使用止血带时，关闭切口前是否放松止血带进行止血操作也有不同选择，提前放松止血带止血不可避免的会增加手术时间，但其术后输血率和并发症等并没有减少[9]，提示关闭伤口前提前放松止血带止血是毫无必要的操作步骤。对于手术时间过长，止血带放气后是否能重新充气使用这个问题，Na等[10]的研究表明，放气后再充气可以充分显露术野，而术后出血量、输血率、手术时间和血红蛋白丢失等都没有明显增加，显示放气后再充气是可以做出的选择。

3 使用时间长短

多数人认为止血带的最大安全时限是1.5～2.0 h，必要时可通过短暂放气10 min后重新加压延长止血带使用时间。Sherman等[11]分析了2640例关节置换病例，统计分析表明，止血带使用超过40 min，患者有出现止血带相关并发症的风险。Ishii等[12]认为，止血带使用超过60 min，患者出现止血带相关并发症的风险将会明显增加。Olivecrona等[13]研究了577例关节置换病例，统计了所有术后感染、深静脉血栓、神经损伤、骨筋膜室综合征、伤口愈合不良及绷带包扎损伤等，结果显示，止血带时间超过100 min时，各种手术相关并发症的发生率明显增加，建议术中将使用止血带的时间控制在100 min以内。

4 止血带压力的选择

为了最大可能的减少止血带对血管和神经的压迫损伤，止血带血压常规在下肢的设定标准是高于收缩压100 mmHg。Ishii等[14]将止血带血压提高到350 mmHg，术后血红蛋白及红细胞计数水平没有明显减少，显示对血管的损伤没有加重。而在一项使用标准止血带血压和肢体动脉阻断压的对比研究中发现，两组患者TKA术后有同等的伤口并发症发生率，但在＜225 mmHg的止血带压力下，患者大腿张力性水泡等皮肤并发症的发生率明显降低[15]。提示TKA术中结合麻醉降低患者基础循环血压后，使用＜225 mmHg的止血带压力，能达到止血和保护患者安全的双重目的。

5 止血带类型

传统的止血带有气囊充气压迫式止血带、自动充气式气囊止血带等。气囊充气压迫式止血带使用人工打气，目前临床已基本淘汰。自动充气式气囊止血带自动充气，气压稳定，目前临床广泛使用。近年来，新型的硅胶环止血带开始在临床应用，Drosos等[16]认为，其在术中可以满足无菌使用，占据肢体宽度较传统充气止血带明显窄，集驱血、止血等多种功能于一体，可以有效替代传统止血带的功能。但也有学者通过硅胶环止血带在TKA中的应用表明，新型硅胶环止血带压力均匀，在减少TKA术后皮肤水泡等并发症方面有明显优势，而在出血量、疼痛、血红蛋白降低值、输血率、术后住院日等方面和传统气压止血带并无明显差别[17]。考虑到止血带的主要作用就是术中临时控制阻断血液循环，硅胶环止血带在此方面与传统止血带功能相近，又压力均匀，可以无菌使用，如能控制使用费用，其在TKA术中的应用无疑有着更广泛的前景。特别对于一些大腿肢体长度较短的患者，硅胶止血带较窄的宽度可以显露相对足够的手术区域，形成更加严格的无菌手术空间，对TKA术后的感染预防具有一定的临床优势。

6 止血带与抗生素的关系

抗生素在TKA中的应用能预防膝关节假体感染。但是在应用止血带后，止血带以下肢体局部缺血是否会影响局部的抗生素的浓度分布，Prats等[18]对此进行了研究，32例患者在使用止血带下进行TKA手术，所有患者术前预防性使用头孢尼西2 g，在止血带应用前后用高能液相色谱法对膝关节滑膜组织的抗生素进行浓度测定，显示应用止血带前抗生素浓度为23.16 mug/g，手术结束放松止血带时浓度为15.45 mug/g，均大于最低抑菌浓度8 mug/g。使用止血带没有增加膝关节感染的风险。在抗生素的使用时机上，Bicanic等[19]使用头孢唑林进行研究，表明抗生素至少要在止血带充气前10 min开始使用，才能使抗生素有足够的时间进入肢体血液循环，在手术中达到最高的局部血液浓度和骨浓度。

7 止血带对假体稳定性的影响

TKA中均需使用骨水泥假体，理论上认为假体的稳定性与骨水泥的厚度有关[20]，截骨面出血会导致骨水泥厚度减少，使骨水泥的黏性降低高达50%[21]。使用止血带控制截骨面出血可以最大限度的保证骨水泥的渗入，增加骨水泥的厚度及假体的稳定性。Pfitzner等[22]研究了90例患者，分为止血带组和不用止血带组，TKA术后4 d测量正位片上胫骨平台下4个测量点和侧位片上2个测量点的骨水泥厚度，结果显示，使用止血带的患者假体周围骨水泥厚度明显高于不使用止血带组患者（P=0.009），这对假体初期稳定性的提高有积极意义。Ledin等[23]对使用止血带是否影响假体的中期稳定性进行了研究，50例患者随机分为使用止血带组和不使用止血带组，TKA术后6个月、1年、2年分别测量膝关节侧位片上骨水泥的厚度，显示两组间骨水泥的厚度差异只有0.01 mm。使用止血带并不能提高膝关节假体的中期稳定性。Molt等[24]的研究也得出了同样的结论，使用与不使用止血带在假体稳定性上没有任何区别。然而，使用止血带对膝关节假体远期松动率影响的研究目前尚无明确报道。

8 止血带对患者其他原发病的影响

止血带的使用不仅对肢体局部产生影响，还会导致微血管通透性增加，血管壁细胞缺氧，继而释放乳酸、白介素、溶菌酶等。所有上述物质均会在止血带放气后加入全身血液循环，并引起明显的血管扩张和低血压，对患者自身疾病产生不可避免的影响。Koe-hler等[25]对88例血管钙化的患者行止血带止血下TKA手术，结果证明止血带没有增加此类患者出现伤口并发症及深静脉血栓的风险。周卫等[26]研究表明，止血带会加重患者的高凝状态，加大形成深静脉血栓的风险。赵佳琦等[27]经食道超声监测TKA中右心房的血流情况，在止血带释放瞬间可见大量栓子呈“暴风雪样”进入右心房系统。此外，止血带驱血加压后可导致血液循环血量增加，增加肺动脉及体循环动脉的压力，其导致的麻醉相关性风险也不容忽视。