社区护士护理实践环境现状及其对工作投入的影响

李孛，李钊杨，万巧琴

(北京大学 护理学院，北京 100191)

随着国家对基层医疗卫生服务的重视和居民日益增长的健康服务需求，社区护理队伍的建设和如何提高社区护士的工作积极性逐渐成为社区护理管理人员关注的重点。护理实践环境是指护士提供护理服务的场所，也是护士获得自主性、工作控制权、责任感的支持系统[1]。Buchan[2]认为，“磁性医院”即是通过创造良好的护理实践环境，提高护士对工作的满意度，从而降低护士的离职率。易娟等[3]对急诊室护士的研究结果显示，良好的护理实践环境可以改善护士工作的冷漠感，激发个人成就感，缓解倦怠感。工作投入的概念由Schaufeli等[4]提出，是指一种积极的工作态度，即个体能够以高活力的状态全身心专注于工作。García-Sierra等[5]强调，在管理中不仅要关注护士的职业倦怠等负面态度，更应该关注如何激发其正向的状态，即工作投入。Blizzard[6]的调查发现，护士工作投入水平高的医院，其患者并发症的发生率以及病死率也相应较低；并且高水平的工作投入可以提高护理质量，减少医疗成本[7]。为此，本文旨在了解社区护士护理实践环境和工作投入的现状，并探讨工作环境对工作投入的影响，以期为社区管理者改善护士的实践环境提供参考依据，从而促进社区护士的工作投入，提升服务效率，进一步满足居民对社区护理服务的需要。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年9月至2017年1月，将北京市分为4个功能区，并对每个功能区中的区(县)进行编码，并从每个功能区中随机抽取2个区(县)，然后从每个区(县)中抽取10个社区卫生服务中心，对这80个社区卫生服务中心中所有符合纳入排除标准的410名护士进行调查。纳入标准：取得注册护士资格证的护士；从事社区护理工作 1 年及以上；自愿参加本研究。排除标准：进修护士、实习护士、休假(产假、病假、事假)的护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料 自行编制一般资料问卷，内容包括：年龄、性别、社区工作年限、工作经历、聘用形式、文化程度、职称、职务、婚姻状况和月收入等。

1.2.1.2 社区护理实践环境情况 采用 Lake[8]2002年提出的护理实践环境量表(practice environment scale- nursing work index,PES-NWI)，该量表包括 5 个维度共31 个条目：护士参与医院事务(9 个条目)、提供高质量护理服务的基础(10 个条目)、护理管理者能力和领导力(5 个条目)、充足的人力和物力(4 个条目)、医护合作(3 个条目)。每个条目设4 个选项，“完全不同意”到“完全同意”计 1～4分，总分为 31～124分，每个维度、每个条目的平均得分范围均为1～4分，得分越高，护理工作环境越好。王丽[9]于2011年对该量表进行了汉化修订，中文版的 PES-NWI 总量表的 Cronbach’s α系数为0.91，分量表的 Cronbach’s α系数为 0.67～0.79；总量表的重测信度为 0.84，内容效度是 0.94。预调查表明，该量表在社区护士中具有较好的信度，量表总的Cronbach’s α系数为0.956，各个维度的Cronbach’s α系数为0.757～0.890。

1.2.1.3 社区护士工作投入情况 采用Schaufeli等[10]2002年开发的工作投入量表(the Utrecht work engagement scale，UWES)，该量表包含3个维度共17 个条目：活力(6 个条目)、奉献(5 个条目)、专注(6 个条目)。该量表采用Likert 7级计分法，“从来没有过”到“每天”计0～6分，总分0～102分，每个维度的平均得分范围为0～6分，得分越高，工作投入程度越高。张轶文等[11]于2005年对该量表进行了汉化与修订，中文版UWES量表的总的Cronbach’s α系数为0.9，3个维度的Cronbach’s α系数分别为 0.767(活力)、0.735(奉献)、0.735(专注)。预调查表明，该量表在社区护士中具有较好的信度，总量表的Cronbach’s α系数为0.953，3个维度Cronbach’s α系数为0.867～0.880。

1.3 调查方法 选取社区卫生服务站中符合纳入排除标准的社区护士，说明调查目的及要求，取得研究对象同意后发放问卷。所有研究对象均在统一指导下自行填写问卷，问卷填写完毕后当场回收问卷，回收时调查员对问卷内容进行检查，当场填补缺漏项并核实疑问处。本次研究共发放问卷472份，回收后的问卷经初步筛选，最后获取有效问卷410份，有效回收率为86.86%。

2 结果

2.1 社区护士的一般资料 410名社区护士中，男5名、女405名，年龄19～55岁，平均(33.92±9.00)岁；工作年限为0～37年，平均(13.70±9.11)年，其他具体情况见表1。

2.2 社区护士UWES量表的得分情况 社区护士UWES量表的平均得分为(3.10±1.51)分，奉献、活力及专注维度的平均得分分别为(3.33±1.63)、(3.05±1.57)、(2.96±1.55)分。

2.3 社区护士工作投入的单因素分析 结果显示，不同年龄、工作年限和聘用形式的护士UWES量表得分的差异均有统计学意义(均P<0.05)；其中合同制护士的UWES量表得分高于在编护士；对不同年龄、工作年限护士的UWES量表得分进一步两两比较，年龄<25岁组护士的工作投入得分高于25～34岁组、35～44岁组、>44岁组(均P<0.05)；工作年限<5年组、5～9年组护士的UWES量表得分均高于10～19年组(均P<0.01)、>20年组(P<0.05)，具体情况见表1。

表1 社区护士工作投入得分的单因素分析(N=410，分)

2.4 社区护士PES-NWI量表的得分情况 社区护士PES-NWI量表的平均得分为(2.93±0.46)分，各维度平均得分见表2，其中得分最高和最低的3个条目见表3。

2.5 社区护士的护理实践环境对工作投入的影响 通过分层回归对社区护士工作投入的影响因素进行分析，第一层放入单因素分析结果有统计学意义的社区护士的一般资料，包括聘用形式(在编=1，合同制=0)、年龄(按原数值代入)、工作年限(按原数值代入)；第二层放入护士的工作环境各维度得分，分析结果见表4。

3 讨论

3.1 社区护士护理实践环境的现状 工作环境指的是所有生理、心理、社会等方面的工作条件所构成的环境[12]。护理工作环境也称为护理实践环境，是护士提供护理服务的场所，也是护士获得工作控制权的支持系统[1]。本次研究结果显示，社区护士PES-NWI量表的平均得分为(2.93±0.46)分，远低于与房晓雪等[13]调查的临床护士PES-NWI量表得分[(3.30±0.65)分]，差异有统计学意义(t=-16.168，P<0.01)。其中，医护合作维度得分最高[(3.14±0.53)分]，表明社区中心站的医生与护士通过密切协作，建立了融洽的合作关系；而且“护士长是一位优秀的管理者和领导者”、“主管护理的领导平易近人”得分均在前列，说明社区护士不仅与医生有着良好的合作关系，与管理者之间的关系也处于和谐的状态。但是，充足的人力和物力维度得分最低[(2.77±0.61)分]，提示社区护士认为平时工作中缺乏足够的人力以及物力支持。这与社区卫生机构整体的人力不足有关，同时由于缺少科学的薪酬分配制度的支持，再加上传统社会观念使社区护理得不到重视，造成社区卫生服务中心重医轻护、医护比倒置等问题，进一步加重了社区护士的短缺[14]。另外，“护理人员有机会参与社区中心(站)的管理决策”以及“我有职业发展或晋升的机会”条目得分最低，说明社区护士较少有参与社区卫生事务管理的机会，也缺少职称晋升的渠道，分析原因可能与我国现行的社区护理组织结构有关，缺少独立的社区护理管理体系，从属于医院护理部管理，往往存在重临床护理、轻社区护理的现象[15]。建议各级管理人员加强对社区护理的重视，合理配备社区护士的人力资源，建立独立的社区护理管理体系，并为社区护士创造参与管理以及职称晋升的机会。

表2 社区护士PES-NWI量表的得分情况(N=410)

表3 社区护士PES-NWI量表排名前3位和后3位的条目分)

表4 社区护士的护理实践环境对其工作投入的分层回归分析(N=410)

a：P<0.05；b:P<0.01

3.2 本研究结果显示，社区护士工作投入现状分析 社区护士UWES量表的得分处于中等水平[(3.10±1.51)分]，低于张宇斐等[16]对三级甲等综合医院护士UWES量表的调查得分[(3.84±0.61)分]。其中奉献维度得分最高[(3.33±1.63)分]，奉献是指积极投入工作，对自身工作抱有高度热情及持肯定态度，在遇到挑战时迎难而上[4]，说明社区护士对自身工作基本持积极态度，认可自己工作的意义。但专注维度得分最低[(2.96±1.55)分]，专注是指沉浸于工作，以工作为乐[4]，有别于以疾病护理为主的临床护理，社区护理以公共卫生护理和基本医疗护理为主，而预防保健、健康教育等公共卫生护理服务内容对专业素养和综合实际问题进行分析的能力要求高，也需要大量的精力和时间，但社区护士付出努力却不能获得相应的工作认可，导致其工作成就感降低[17]；而当工作中的成就感较难得到支持和认可时，护士会更多地将精力放在家庭或者其他方面。何叶等[18]的研究指出，护士在工作上多满足于应对日常需要，所以难以感受到沉浸于工作中所带来的成就感和幸福感。管理者应该多给社区护士提供外出学习以及进修的机会，加强公共卫生护理教育和解决社区护理问题能力的培养，以提高护士的专业素养；同时，需要建立公平且适合社区护理的绩效评价机制，使社区护士能获得相应的工作支持。

3.3 社区护士护理实践环境对其工作投入的影响 由表4可知，本研究在控制了社区护士一般资料对其工作投入的影响的基础上，由护理实践环境所解释的工作投入差异为15.9%(△R2=0.159，P<0.01)，且充足的人力物力(P<0.01)和护士参与医院事物(P<0.05)是影响社区护士工作投入的两个主要因素。理想的护理实践环境对工作投入有正性激励作用，良好的护理工作环境能增强社区护士的工作热情，提高社区护士工作效率[19]。

人力物力的不足会加重社区护士的工作负荷，从而增加职业倦怠感，使工作投入减少[20]。社区工作范围广，社区护士在社区服务中往往扮演着健康照顾者、管理组织者、教育咨询者等角色，而社区护士人力不足，将影响其角色功能的发挥，使其达不到相应的角色要求[21]，进一步影响了社区护士的自身职业成就感，使其不能从工作中感受到快乐和满足，造成工作投入降低。另外，人力物力的不足，不仅仅影响角色功能的发挥，还限制了社区护士扮演其应有的角色。目前，社区护理服务中护士主要从事基本的医疗工作，而无暇进行健康教育、心理护理等方面的工作，使得社区护士与社区成员的沟通减少，较少为了社区健康与管理人员进行沟通[15]。而此种工作方式降低了工作的积极性，影响社区护士的工作投入。

参与医院事务体现在护士与上层管理者的交流方面，能够反映领导对护理工作的肯定以及对护士的重视；另一方面，表现在护士自身工作的自主性上[9]。而本次研究结果发现，社区护士较少参与事务管理，参与机构管理少，个人的才能发挥受限，影响了社区护士工作的积极性，使工作投入降低。因此，管理者应为社区护士提供更多的外出学习培训和职称晋升的机会，增强其自身的业务以及管理能力；同时，积极提供参与决策的渠道，发挥其主观能动性，从而提高其归属感与工作积极性。

4 小结

本次调查结果显示，社区护士的工作环境及其工作投入水平均处于中等水平，良好的社区护理实践环境可以促进社区护士的工作投入，社区卫生服务管理者应重视社区护理，并注重社区护理实践环境的优化，合理配置人力资源，积极促进社区护士参与管理，提高社区护士工作积极性、职业成就感以及归属感，从而促进社区护士热爱并且全身心地投入基层医疗卫生保健工作。