慢性腰背痛患者生活质量的现状及其与应对方式的相关性

杜世正，胡玲莉，柏亚妹，董建树,金胜姬，张姮

(1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院 核医学科，江苏 南京 210008； 3.上海市健康促进中心 12320公共卫生公益电话咨询服务中心，上海 200040)

作为骨科及康复门诊最常见的疾患之一，腰背痛是指疼痛区域位于背部第12肋水平以下及臀纹以上，可伴有或不伴有腿部疼痛；如果患者病程超过3个月，则称为慢性腰背痛[1]。据2016年《Lancet》报告[2]，目前全球约有5亿人遭受着慢性腰背痛的困扰。有研究[3]表明，我国慢性腰背痛的患病率为17.6%，位居各类慢性疼痛之首，其中上海慢性腰背痛的患病率更高达50.0%[4]。慢性腰背痛不仅发病率高，而且迁延不愈，患者功能严重受限，给患者生活质量造成严重影响。Lamé等[5]研究表明，在各类慢性疼痛患者中，腰背痛患者功能受限度最明显，其生活质量亟待提高。国内也有研究[6-8]关注慢性腰背痛患者的生活质量现状，但缺乏基于不同人口学资料腰背痛患者生活质量现状的系统描述，因此有必要对其开展更加全面的评价和考察。腰背痛症状本身会造成患者的应激反应，并促使其做出相应的心理及行为应对。黄希庭等[9]认为，应对是“个体面临压力时为减轻其负面影响而作出的认知和行为的努力过程”，应对方式是“个体的稳定因素与情境因素交互作用的结果”。多位学者[10-11]的研究均表明，应对方式与疾病状态下的个体生活质量密切相关，但目前关于慢性腰背痛患者生活质量与应对方式之间相关性的研究相对较少，作用机制不明晰，有待于深入探讨。本研究旨在了解慢性腰背痛患者生活质量的现状及其与应对方式的相关性，以期为进一步做好腰背痛的管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年5月至2016年2月，采用目的抽样法，选择南京及常州10个社区的196例慢性腰背痛患者为研究对象，其中男84例，女112例；年龄20～73岁，平均(45.26±14.67)岁；婚姻状况：已婚152例，其他44例；文化程度：小学及以下31例，初中及以上165例。纳入标准：(1)≥18周岁；(2)疼痛位置在臀纹以上和背部第12 肋水平以下[12]；(3)以10 分疼痛模拟视觉量表(visual analogue scale,VAS)为测评工具，过去7 d的疼痛程度≥3分[13]；(4)症状持续时间至少3个月[14]；(5)对本研究知情同意。排除标准：(1)特异性疾病(如肿瘤、感染、骨折、骨质疏松、脊柱病变等)导致的腰背痛；(2)并发有严重心脑血管疾病或癌症的患者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 人口社会学资料问卷 内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、工作类型(以脑力力劳动为主或以体力劳动为主)、工作情况(在职与否)、居住方式、家庭人均月收入、共患病情况以及腰背痛病程等。

1.2.1.2 长海痛尺 该工具是目前国内使用较为普遍的疼痛强度测评方式[15]，分别测量患者“最严重疼痛强度”、“最轻疼痛强度”、“当前疼痛强度”和“大多数疼痛强度”等4个方面，4个维度得分的加和平均值即为“疼痛强度”值。

1.2.1.3 简明健康状况量表(36-item short form health survey,SF-36) 在多个用以评价腰背痛患者健康状况的量表中，Lurie[16]发现SF-36在反应性、效度和精确度等指标上均最优。因此，本研究采用SF-36作为慢性腰背痛患者生活质量的测评工具。该量表包括8个维度共36个条目，其中躯体疼痛(bodily pain,BP)、生理功能(physical functioning，PF)、生理职能(role physical，RP)和总体健康(general health,GH)4个维度共同构成生理健康领域(physical component summary,PCS)，社会功能(social functioning，SF)、活力(vitality，VT)、精神健康 (mental health，MH)和情感职能(role emotional，RE)4个维度共同构成心理健康领域(mental component summary，MCS)。各维度的标准得分=[(原始分数-最低可能分数)/可能分数范围]×100，得分范围为0～100分，分数越高表明个体的生活质量越高。PCS和MCS两个领域得分的计算，则依据陈天辉等[17]所提出的公式进行，如果PCS或MCS得分<50分，则表明该领域的健康状况较差。

1.2.1.4 简易应对方式问卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ) 该问卷由解亚宁[18]研制，共20个题目，可分为“积极应对”(包括C1～C12等12个条目)和“消极应对”(包括C13～C20等8个条目)2个维度，其中积极应对维度的Cronbach’s α系数为0.89，消极应对维度的Cronbach’s α系数为0.78，问卷总的Cronbach’s α系数0.90，效度良好。该问卷每个条目均设“不采用”、“偶尔采用”、“有时采用”和“经常采用”4个选项，相应评分为0、1、2、3分，最后分别计算2个维度的均分，得分越高表明越倾向于采用该种应对方式。

1.2.2 调查方法 在各社区居委会的协助下，研究小组分别采用张贴海报、发放宣传单、个别面谈和社区会议的形式，通过查阅病历、体检等形式，对符合纳排标准的居民进行预约；然后以社区为单位，将已预约的居民患者集中在社区中心，在签署知情同意单后，发放调查问卷。问卷填写完成后，当场收回。本次调查共发放问卷220分，回收有效问卷196份，有效回收率为89.1%。

2 结果

2.1 慢性腰背痛患者生活质量的现状 本研究采用李宁秀等[19]调查的四川省城乡居民SF-36评价参考值作为国内一般人群的生活质量常模参考值，结果显示，慢性腰背痛患者SF-36量表8个维度的得分均低于所设的常模水平，差异均有统计学意义(均P<0.01)，具体情况见表1。

2.2 不同人口学特征慢性腰背痛患者SF-36量表得分的比较 结果显示，不同疼痛强度、年龄、工作情况、文化程度、是否合并其他慢性病、婚姻状况、性别、工作类型等慢性腰背痛患者的SF-36量表得分差异均有统计学意义(均P<0.05)，具体情况见表2。

2.3 慢性腰背痛患者生活质量与应对方式的关系

2.3.1 慢性腰背痛患者生活质量与应对方式的相关性 慢性腰背痛患者积极应对得分为(1.61±0.58)分，消极应对得分为(1.23±0.63)分。将SF-36量表各维度得分以及PCS、MCS得分分别与积极应对和消极应对维度得分进行相关性分析，结果显示，腰背痛患者积极应对与其生活质量VT维度呈正相关(P<0.05)，消极应对与其生活质量的BP、GH、SF、MH等4个维度，以及PCS和MCS 2个领域均呈负相关(均P<0.05)，具体情况见表3。

表1 慢性腰背痛患者SF-36量表得分与国内常模的比较分)

表2 不同人口学特征慢性腰背痛患者SF-36量表得分的比较分)

续表2

a:P<0.05，与第1层比较；b:P<0.05，与第2层比较

表3 慢性腰背痛患者生活质量与应对方式的相关性(r)

a:P<0.05；b:P<0.01

2.3.2 慢性腰背痛患者应对方式对其生活质量影响的多元回归分析 以PCS、MCS得分为因变量，以上述有统计学意义的人口学特征和应对方式的20个条目为自变量，行多元逐步回归分析。结果显示，年龄、疼痛强度对腰背痛患者的生活质量有显著影响；同时，积极应对条目C4(改变自己的想法，重新发现生活中什么重要)和消极应对方式中条目C18(“接受现实，因为没有其他办法”)对患者PCS得分有显著负性影响，C19(“幻想可能发生某种奇迹改变现状”)对患者MCS得分有显著负性影响(表4)。

表4 慢性腰背痛患者应对方式对生活质量影响的多元回归分析

3 讨论

3.1 慢性腰背痛患者的生活质量有待提高 本次研究结果显示，慢性腰背痛患者生活质量8个维度的得分均低于我国常模(均P<0.01)，该结果与国内其他研究[6-8]的结论相吻合。疼痛既是感官体验，又是情感体验，相对于急性疼痛，慢性疼痛失去了防御反应的积极意义，其本身就是一种疾病。目前慢性腰背痛仍缺乏有效的治疗手段，患者长期遭受腰背痛症状及其所导致的功能受限的困扰，这使得患者带病生存的主观体验较差，从而降低其对自身生存状态的评价。因此，腰背痛患者的生活质量亟待关注。

3.2 慢性腰背痛患者的生活质量的影响因素

3.2.1 疼痛强度 本次研究结果显示，与轻度疼痛患者(3～4分)相比，中-重度疼痛患者(>4分)的生活质量除了GH维度外，在其他7个维度及PCS和MCS两个领域中的得分均显著降低，提示疼痛强度是影响患者生活质量的重要因素。研究[20]表明，疼痛强度是导致类风湿性关节炎患者心理痛苦的两个独立因素之一。此外，也有研究[21]发现，患者疼痛强度越高，越需要复杂的止痛策略，其预后也越差。这些机制均可以解释疼痛强度对腰背痛患者生活质量的影响过程。

3.2.2 年龄 本次研究结果显示，老年慢性腰背痛患者生活质量BP、SF维度和PCS的得分均显著低于45～59岁及18～44岁两个年龄段的患者，并且RP和PF维度的得分也显著低于18～44年龄段的腰背痛患者，GH维度得分低于45～59岁的年龄段患者。进一步多元回归分析发现，年龄是患者PCS总分的显著负性影响因素。这表明，相对于年轻的患者群体，老年患者生活质量水平更低，这可能与其生理功能退行性病变以有关[22-23]，提示对老年的慢性腰背痛患者应引起特别重视，尽早开展康复干预，以避免患者健康状况的进一步恶化。

3.3 慢性腰背痛患者生活质量与应对方式相关

3.3.1 “重新发现生活的意义”有助于提高患者生活质量 结果显示，积极应对方式中的条目C4(改变自己的想法，重新发现生活中什么重要)对PCS总分具有显著正性影响。分析积极应对方式中的条目C4，该行为强调个体不能过分固化或拘泥于不良情绪中，要及时调整自身对负性事件或应激因素的看法，善于发现生活中更有价值和意义的活动，并投身其中。这与McCracken等[24]提出的“疼痛接受”概念相吻合。疼痛接受(pain acceptance)是“心理弹性”(psychological flexibility)概念的组成部分，指在疼痛病程中，不试图逃避、减轻或控制痛苦，不过分受限于疼痛的不良感受中，而是重视参与有意义的活动，追求个人目标，努力实现更高水平的生活质量。“疼痛接受”理念主张即使在感受到疼痛的情况下，疼痛患者仍应当积极主动地参与到有意义的日常活动中去。因此，对于腰背痛患者而言，指导其理解并采纳“疼痛接受”的理念，可能有助于提高其生活质量。

3.3.2 “被动接受”会对患者生活质量造成不良影响 结果显示，消极应对方式中条目C18(“接受现实，因为没有其他办法”)对患者PCS总分具有显著负性影响。C18和C19这两种应对方式，分别通过“压抑”和“妄想”方式来缓解疼痛应激。本研却发现，“被动接受现实”应对策略对慢性腰背痛患者具有显著负面影响。“接受现实，因为没有其他办法”强调被动、无奈地接受腰背痛的现实，基于“恐惧-回避”信念的作用机制，患者由于担心躯体活动对可能加重疼痛或(再)损伤，从而对该类活动做出回避行为，并最终可能会造成患者“病废”状态[25]。从这个意义上说，“接受现实，因为没有其他办法”并不等同于McCracken所提出的“疼痛接受”的内涵理念。C18仅仅强调“被动接受”，却不鼓励患者尝试积极的活动和从事有意义的工作，这不但无益于症状的缓解，而且限制了其正常的日常活动，因而该应对方式可能对患者生活质量、尤其是生理功能，造成不良影响。

3.3.3 “消极幻想”会对患者生活质量造成负面影响 结果显示，条目C19(“幻想可能发生某种奇迹改变现状”)对患者MCS总分具有显著负性影响。“幻想可能发生某种奇迹改变现状”主要内容为“幻想”，指个体遇到困难时不相信是真的，对于困难感到无力解决，转而幻想自己有克服困难的超人本领，或某种奇迹突然发生而使状况发生改变。有研究[26]发现，相对于低幻想水平者，高幻想水平的老年人心理健康水平显著较差。患者长期遭受腰背痛的困扰，治疗效果不佳，则可能会对治疗产生失望情绪，并有可能产生腰背痛“自愈”等幻想，希望能够突然间摆脱疼痛困扰，恢复患病前的生活状态。适度的幻想能使腰背痛患者暂时缓解疼痛的刺激，然而如果患者过度采用此策略，不但无助于症状的缓解，还可能因为不切实际的幻想屡次破灭，进一步加重其心理沮丧感，进而对慢性腰背痛患者的心理健康状态产生负性影响。

3.4 研究局限性 本文中所采用的正常人群常模数据来源于四川省，与本研究所在地存在一定的地区差异性，研究结论需谨慎对待。在课题后续设计中，考虑增加研究所在地的一般人群数据作为对照，使对照标准更具有针对性和准确性。