尿路造口出院患者延续护理需求评估指标体系构建

惠艳红，赵晓敏

目前，膀胱癌已经成为我国泌尿外科最常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率均位于泌尿外科肿瘤的第一位［1］。肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方法是全膀胱切除尿流改道+腹壁造口术，即尿路造口术［2］。该手术涉及尿流改道、尿路重建、腹壁造口、患者终身佩戴集尿袋，由于排尿方式的改变以及并发症等问题，给患者的心理、生理、生活方式、社交生活造成了巨大的影响，严重影响其生活质量［3-9］。研究表明［10］，尿路造口患者的护理专业性较强，患者或者家属独立完成存在难度，出院后仍有很高的健康照护需求，需要护士提供延续护理。然而，现阶段我国的延续护理服务仍不完善，开展的时间、周期、内容、方法、流程都无统一标准、不够系统规范，各地实施具体情况差异很大［11］。为保证患者能获得良好的护理服务，护士应全面了解患者的实际护理需求。因此，笔者运用德尔菲法构建尿路造口出院患者延续护理需求评估指标体系，以期为护士实施具有针对性的护理干预提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 组建科研小组 课题科研小组由主任医师1名、副主任护师1名、主管护师2名、护师2名组成。主要参与分析讨论指标体系初级条目，设计专家函询问卷，选择、邀请函询专家，收集、整理专家函询结果。

1.2 设计专家函询问卷 通过文献回顾、质性访谈和小组讨论筛选尿路造口出院患者延续护理需求评估体系的敏感指标。该研究以马斯洛需求层次理论为理论框架通过文献回顾明确相关概念内涵。采用目的抽样法选取12例尿路造口出院患者作为访谈对象，访谈围绕尿路造口和延续性护理进行，资料采用Colaizzi［12］关于现象学资料的7步分析法进行分析，选择敏感指标。课题科研小组经过讨论，依据指标体系的构建原则，对敏感指标进行分析讨论、整改，最后初步确定尿路造口出院患者延续护理需求评估指标，包括6个一级指标、38个二级指标。

根据拟定的尿路造口出院患者延续护理需求评估指标，编制函询问卷。问卷内容包括：（1）问卷说明：主要包括研究目的、意义及填表说明。（2）问卷正文：为问卷主体部分，包括了问卷的一级指标和二级指标并附有修改意见栏，采用Likert5级评分法进行重要性评分，1分=不重要，5分=非常重要5个级别进行评分。（3）专家情况调查表：包括一般人口学资料、对研究问题判断依据和熟悉程度三部分。

1.3 专家遴选与函询 根据德尔菲法原则，该研究选取了来自全国10家不同三甲医院的泌尿外科医疗、护理专家共25名参加咨询，专家的入选条件为：具有本科及以上学历，从事泌尿外科医疗、护理工作十年以上，取得中级以上职称并自愿对该研究进行主动积极反馈并能够认真填写专家函询问卷。通过面呈或电子邮件的方式发放和回收专家咨询表。由研究小组对结果进行统计分析并根据专家提出的修改意见，对第一轮函询问卷进行整理后形成第二轮专家函询问卷，根据专家意见的集中程度进行了2轮函询。指标剔除标准为：重要性赋值均数＜3.50，变异系数＞25%，满分率＜50%且认可率＜80%［13］。

1.4 统计学处理 运用SPSS 20.0统计软件包进行统计分析，采用问卷回收比率和提出意见的函询率表示参与专家的积极性，＞60%表明专家参与的积极性比较好［14］。专家的权威性由对问题的判断依据以及对研究问题的熟悉程度来综合衡量，＞0.7表示专家意见权威程度高；函询专家意见的协调程度釆用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（W）来表示。变异系数越小，专家的协调程度越高，当变异系数＞25%时，则表明专家对该指标的一致性程度不足［15］。肯德尔和谐系数（W）的取值区间是0～1，W越高表明协调度越高。

2 结果

第1轮专家函询发放问卷25份，回收23份，有效回收率92%，有15名专家提出意见。第2轮专家函询发放问卷22份，回收22份，有效回收率100%，3名专家提出意见，第二轮中专家提出意见明显减少，22位专家顺利完成了两轮函询。其中正高职称4名占18.2%，副高职称12名占54.5%，中级职称6名占27.3%；工作年限15～30年，平均（25±3.3）年。

2.1 第一轮函询结果 在第一轮的函询过程中，专家对6个一级指标的重要性赋值均数为4.32～4.95，满分率介于54.55%～95.45%，认可率介于81.82%～100%，一级指标赋值的变异系数介于4.3%～20.69%。专家建议修改2个一级指标名称，“专业的健康指导需求”更名为“造口护理技巧需求”，“心理疏导需求”修改为“情感支持、心理疏导需求”。二级指标的重要性赋值均数为4.05～4.95，满分率介于31.81%～95.45%，专家认可率介于63.64%～100%，赋值的变异系数值介于0～27.42%，专家对有些二级指标的看法存在一定的差异。根据指标筛选要求及专家建议删除4个二级指标“造口袋开口的关闭连接方法”“清空造口袋排泄物的方法”“造口袋更换方法及步骤”“造口的扩张”。增加2个二级指标“协助接受外观形象改变的需求”“协助缓解家人及朋友的担心和恐惧”。修改1个二级指标内容，专家认为“运动”这一指标不够具体，建议将其区分为“日常活动”和“体育锻炼”两个指标。

2.2 第二轮函询结果 第二轮的函询专家对于一级指标的重要性赋值均数为4.27～5，满分率介于54.55%～100%，认可率介于81.82%～100%，一级指标赋值的变异系数介于0～23.16%。专家总体意见一致，理论依据也比较充分，没有提出修改建议。专家对二级指标的重要性赋值均数为3.73～4.95，满分率介于22.72%～95.45%，认可率在68.18%～100%，二级指标赋值的变异系数在4.24%～27.61%。其中，“情绪低落时获得帮助”这一指标的认可率和满分率与第一轮的结果相比，下降幅度比较大，且有2名专家认为此项指标的内容与其他几项存在交叉现象，经过小组讨论，决定将该指标给予剔除。剔除该项后，其余指标均符合统计学要求。

经过两轮专家函询后，最终确立尿路造口出院患者延续护理需求评估指标体系共包括6个一级指标、36个二级指标。结果见表1。

2.3 各级指标权重的确定 每一项指标对于需求评估结果带来的影响都是不同的，权重系数主要是表示每一项指标在评估结果中的比重大小，同一项指标的权重系数总和等于1［17］。每个指标权重只有合理的分配，才能使研究的结果更客观、科学。本研究在专家函询的基础上采用定量统计法计算各指标的权重。具体计算结果见表1。

表1 尿路造口患者延续护理需求评估指标体系

3 讨论

3.1 函询结果的可靠性

3.1.1 专家的代表性和积极性 选择具有代表的专家是应用德尔菲法进行研究的关键环节［18］。在德尔菲专家数量的选择上，Hasson［19］认为需要依据研究问题的内容范围以及现有资源来确定。通常情况下，专家数量最好在15～50人之间，同时评估结果的精确度也与参与的专家人数呈函数关系，即随着人数的增加精度相应提高［20］。考虑到专家意见的代表性和全面性，该研究选取了来自全国10家不同三甲医院的泌尿外科医疗、护理专家共22名参加本咨询，所有专家均具有高级职称，知识结构层次高，对该领域较为熟悉，具有良好的代表性。

该研究第1轮咨询问卷的有效回收率为95.65%，第2轮咨询问卷的有效回收率为100%，反映了专家对本研究的支持。回收的函询问卷中，第1轮15名专家提出修改意见，第2轮3名专家提出修改建议，充分说明了专家对本研究的支持和关注。第二轮提出建议的专家明显减少，提示专家意见趋于一致。

3.1.2 专家的权威性和协调程度 该研究所选函询专家权威系数为0.83，保证了函询内容的可靠性。经过两轮专家函询后，所有指标赋值变异系数均在25%以下，说明专家的意见趋于一致。通过计算Kendall和谐系数（W）以及对其显著性检验来检查各位专家对某一级指标评价结果的一致性程度。该研究两轮专家函询后，专家的一致程度较好，都＞0.4且P＜0.01，保证了函询结果的可靠性。

3.2 尿路造口出院患者延续护理需求评估指标体系建立的重要性 延续护理服务的开展需要院内外多机构、多团队的合作，然而，我国目前的延续护理干预主要由病房护士承担［21］，社区护士及其他卫生机构服务人员参与较少。而且延续护理开展的形式单一，多数医院出院患者的延续护理以电话随访和门诊随访为主，对患者而言，时间和空间的可及性都较差，并不能满足患者的需求。 有关研究［22，23］也表明尿路造口患者出院后仍有很多方面的护理需求，而且护理需求产生的影响因素有很多，护士应该了解这些影响因素，根据不同的护理需求，提供针对性的护理服务措施。随着整体护理的推行，因病护理、因需护理已经成为现代护理学科发展的趋势［24］。因此，构建尿路造口出院患者延续护理需求评估指标体系，可以了解患者存在的健康问题以及护理需求，可以针对性地提供相关指导训练、咨询服务以及康复治疗，提高患者的自护水平和生活质量。

总之，该研究采用德尔菲专家函询法，构建了尿路造口出院患者延续护理需求评估指标体系，共包括6个一级指标，36个二级条目。研究方法科学可靠，指标结构合理，具有一定的可操作性，可用于尿路造口出院患者延续护理需求的评估。