快速康复外科理念在全腔镜食管癌手术围手术期护理中的应用

高姗姗 李玲玉 施庆彤 郭虹 周骏华

食管癌是我国发病率和病死率均位于第四位的恶性肿瘤，其手术创伤大，术后手术切口的疼痛影响患者的有效咳嗽和呼吸深度，导致有效通气量下降，引起术后肺部并发症。术后长时间禁食会影响胃肠道功能恢复。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的核心思想是在循证医学佐证下，采用一系列措施在患者的术前、术中及术后进行积极干预，将外科微创手术方式、麻醉、围手术期护理措施进行优化，缓解手术创伤和应激反应，从而达到缩短患者术后住院时间、降低住院费用、减少术后并发症的目的[1]。围术期护理是ERAS理念三个环节中不可或缺的一环。本研究通过术前ERAS理念的宣教、呼吸功能准备，术后早期营养支持进行指导应用，观察ERAS理念对全腔镜食管癌根治术患者呼吸道并发症的发生、胃肠道恢复时间、住院时间以及住院费用的影响。

对象与方法

一、 研究对象

收集2016年2月至2018年2月在扬州大学附属医院行全腔镜食管癌根治术患者的临床资料。

1. 病例纳入和排除标准。纳入标准：①有胃镜活检病理诊断食管鳞癌；②肝肾功能、心肺功能等重要脏器功能均能耐受手术；③胸腹部CT扫描或PET-CT检查，未发现有远处转移；④患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①肿瘤外侵重要脏器或血管，无法行根治手术；②有严重心肺、肝肾功能障碍；③出现远处转移；④出现有吻合瘘、乳糜胸等严重并发症。⑤依从性差。

2. 分组：根据病例纳入和排除标准，共入选80例患者，随机分为两组，每组40例。ERAS组：全面介绍ERAS理念，重点告知早期下床活动的益处，以及术前呼吸功能锻炼、术后早期鼻饲流质对加速康复的目的和意义。对照组：常规的入院宣教和护理指导，但不进行术前ERAS理念的宣教和呼吸功能锻炼，不进行术后早期鼻饲流质。本研究经院医学伦理委员会审批通过。

二、 方法

1. 术前评估和宣教：充分了解所有患者的病史，做好充分沟通，告知围手术期注意事项；根据分组情况进行不同的术前宣教。

2. 术前呼吸功能锻炼。①呼吸方式：通过训练使患者掌握腹式深呼吸。腹式呼吸通过隔肌下降，增加肺通气量。②呼吸训练器的使用：通过宣教掌握使用呼吸训练器，掌握调节呼吸训练器的流速和容量，训练保持吸气或呼吸状态停留5～10 s，5～10 min/次，3～5次/d[2]。③有效咳嗽：通过示范和训练掌握有效咳嗽的方法。④雾化吸入治疗：净化患者气道，做好手术准备工作，降低术后肺部感染的发生率。

3. 术后早期鼻饲流质：采用适量间断推注法，流质灌注速度为(20～30)ml/min，鼻饲时床头抬高至30°～50°，温度保持在38～40 ℃[3]。术后第1天上午9时经营养管推注流质，首日量为120 ml，第2天上午8时调整鼻饲流质的量为180 ml，2 h后再次鼻饲，使用肠内营养液前1 h停止，停用肠内营养液后1 h恢复，用温水20 ml在鼻饲流质前后进行冲管避免管腔阻塞。流质配制：结合患者的饮食习惯，根据食物热量表[4]，合理配制含维生素、高热量、高蛋白和易消化饮食。

4. 观察指标。①肺部并发症的发生例数：肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭。②肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间和患者下床时间:肠鸣音恢复时间为患者术后首次感觉肠道蠕动的时间；肛门首次排气时间为术后患者肛门首次恢复排气的时间；患者下床时间为术后恢复下床后每日早、中、晚3次下床时间进行累加。③出院时间和出院的费用。

三、 统计学处理

结 果

一、 两组患者基线资料比较

ERAS组与对照组患者的性别构成、平均年龄、肿瘤分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1) 。

二、 两组患者术后肺部并发症比较

ERAS组患者术后肺部感染、肺不张和呼吸功能衰竭发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 ERAS组与对照组患者基线资料比较

表2 两组肺部并发症比较[n(%)]

三、 两组患者术后其他指标比较

与对照组比较，ERAS组患者肠鸣音恢复与肛门首次排气时间、下床时间和住院时间显著缩短，住院治疗费也显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

讨 论

ERAS理念包括围手术期护理干预措施的改进、麻醉方式的创新和优化，以及外科微创术式的发展[5]。对于术前和术后护理措施的改进，包括术前疾病知识宣教、心理护理干预、锻炼呼吸功能、减少禁饮和禁食时间、术后有效镇痛、早期下床活动、尽快恢复饮食、控制液体输注量，以及引流管拔除等。这些措施和理念已被各类外科工作者广泛接受并逐步应用于临床工作中[6]。有效的呼吸功能训练、术后早期经口进食、早期下床活动，以及积极采用微创技术等创伤较小的手术方法均属于Wind等[7]提出的ERAS流程具体实施要点。本研究中患者均采用全腔镜手术，属于微创手术减少创伤，促进恢复。

胸外科手术患者常合并有慢性阻塞性肺部疾病等肺部基础疾病，加上术中对肺的侵扰和麻醉的影响以及手术切口的疼痛，限制了呼吸肌的运动，引起有效通气量减少，影响患者的有效咳嗽和排痰，容易导致患者出现发热、肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等并发症[8]。术前使用呼吸训练器进行锻炼，使患者呼吸深度增加、呼吸频率减慢，形成深吸和慢呼的呼吸模式，可明显提升肺功能[9]。患者采用深吸慢呼的呼吸模式，通过充分扩张胸廓，增加胸膜腔内负压，结合肺组织顺应性的提高，有效增加了潮气量，使肺泡与血液之间的通气血流比值接近正常范围，提高了血氧饱和度，促进肺功能的改善[10]。临床管理经验和研究结果发现，改善肺功能、有效控制术中及术后液体量、术后积极的呼吸道管理，能够有效减少术后肺部并发症的发生，从而降低治疗呼吸道并发症而产生的相关费用，也有利于患者早期出院。

术后早期进行肠内营养是ERAS理念在食管癌治疗中的重要部分，传统治疗方案中以是否排气或肠鸣音作为应用肠内营养的指征。有研究表明，小肠蠕动和肠鸣音在肠部手术后 2 h即可恢复，术后约12 h小肠就能开始吸收营养物质[11]。同时国内外临床研究证实术后早期进行肠内营养的可行性[12-13]。李玲玉等[14]指出，早期进行鼻饲流质可缩短肛门恢复排气的时间。因为鼻饲流质属于日常饮食的一部分，肠道对其接受性好，不易出现腹胀、腹泻等情况。尽早恢复饮食符合ERAS理念，有助于回复胃肠功能，可以有效缩短肠鸣音恢复和首次排气的时间。因食管癌手术属于消化道手术，胃肠功能的早期恢复可减少如消化液反流、胃瘫等胃肠道并发症的发生，可减少相关治疗费用，也可促进患者早期康复，早日出院。

表3 两组患者术后指标比较

早期下床活动可以促进肠蠕动恢复，有利于肠道功能恢复；也可促进血液循环尤其是下肢血液循环的恢复，降低深静脉血栓的发生率[15]；早期下床活动可以提高患者对自身恢复的认可度，良好的心理状态可以加速患者的康复。

术前ERAS理念的宣教让患者心理上更容易接受手术，也更加配合术后的康复治疗。经过积极的护理干预，可以明显降低手术并发症的发生率，减轻并发症带来的不适症状，改善患者的术后舒适度，缩短术后住院时间，降低住院费用，提高护理满意度，从而加速患者的术后康复[16]。

综上所述，术前ERAS理念的宣教、呼吸功能准备，术后早期鼻饲流质，可有效减少呼吸道、消化道以及深静脉血栓等并发症的发生率，降低治疗并发症所产生的费用，减轻并发症引起的不适症状，促进患者的快速康复，达到早日出院的目的。ERAS理念是包括胸外科在内各科医学观念的更新，通过采用ERAS的各种措施，减少围术期并发症的发生，缩短住院时间，降低住院费用，可以减轻患者身体和精神的痛苦，降低经济负担，有效节约社会资源，具有较高的临床和社会价值，值得进一步研究和推广。