微创快速康复外科技术在治疗原发性自发性气胸中的应用进展

王庆淮 谭宁

随着社会的快速发展，以及在环境污染等多方面因素的作用下，发生原发性自发性气胸(primary sponta-neous pneumothorax，PSP)的患者越来越多。而PSP若不能及时诊断和有效治疗，会导致延误病情，发生严重的并发症，甚至危及生命。若采取不当的治疗方法可能会出现极高的复发率，因此，早期有效的诊断和治疗非常重要。目前就早期(入院72 h内)应用单孔电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)+快速康复外科(fast track surgery,FTS)方式治疗PSP在国内外报道都较少。本文就近年来国内外对PSP的诊断、应用FTS治疗以及临床应用情况进行简要综述。

一、 PSP的诊断

1.临床诊断：PSP是临床上胸外科十分常见的急诊疾病，常见于青少年，多系肺大疱破裂所致[1]。排除因外伤等人为因素出现的气胸，一般是因为肺大疱组织破损而出现肺漏气，从而形成PSP[2]。当患者出现PSP时，若肺组织被压缩20%以下时，一般无任何临床症状；而肺组织被压缩大于30%时，患者一般会出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，但仍有部分患者无典型的临床症状，因此根据临床症状诊断不够全面。

2.胸部X线片检查：当患者出现PSP时，多数患者可通过胸部X线片检查诊断是单侧还是双侧，并确诊肺压缩率，部分患者可发现肺大疱形成情况。但这种诊断具有个体差异性，对发现肺大疱仍然缺乏特异性，尤其是当患者肺部出现巨大的肺大疱时，与气胸的鉴别存在一定的难度。

3.胸部CT扫描：可以明显发现气胸的气体量，以及肺大疱的位置、数量、大小等情况，但是当胸部出现大量的气体时，肺大疱往往会被气体所覆盖，此时则很难发现肺大疱，而气体被引流干净时检查可以明确诊断，并对指导手术治疗的定位起到了重要的作用，为治疗方案提供依据。

二、 PSP的非手术治疗

PSP患者大部分不愿意手术治疗，可能与担心手术风险、对手术不了解等情况有关。非手术治疗主要采用胸膜腔穿刺(胸穿)抽气、胸腔闭式引流术对症治疗，但反复多次胸穿抽气容易损伤肺组织、增加肺部感染或加重肺部感染的风险，只治标不治本。而胸腔闭式引流管长期留置，等待肺大疱破裂的肺组织自然愈合，也会增加患者的痛苦和肺部感染的概率，这两种保守治疗法使患者的住院时间延长、治疗费用增加，且复发率高、治疗效果差，临床应用已逐渐减少。尽管患者第一次发生气胸，CT扫描只要明确诊断有肺大疱形成也应积极手术，目前已经逐渐形成共识。因此，发生PSP时究竟是选择非手术方法治疗，还是常规开胸手术或VATS治疗，仍需由临床医师做出选择。资料证明，VATS的手术并发症少、术后复发率低、住院时间短，是一种理想的PSP治疗方法[3]。

三、 手术治疗

1. 常规开胸手术：是传统胸外科技术的代表，多采用后外侧切口、前外侧切口等手术方式治疗，患者的损伤较大，胸部肌肉损伤也较多，术中要撑开肋骨、出血量大，而且住院时间长、治疗费用高、术后并发症多、瘢痕形成明显。既往认为胸腔闭式引流管越粗越好，术后容易引流通畅，不容易出现引流管堵塞现象，但是随着VATS的开展和FTS理念的快速发展，目前认为VATS治疗PSP比较彻底，出现术后胸腔内大出血、肺组织漏气的概率非常低，从而减少了因大引流管刺激创面大、引流量增多，以及剧烈疼痛产生不良反应等缺点。

2. 三孔或四孔VATS：在应用VATS治疗初期，多选择四孔VATS，随着技术的进步，慢慢演变成三孔VATS，每个切口2～2.5 cm，尤其是肩胛骨下切口肌肉层比较多，明显破坏背阔肌、前锯肌、肋间肌等肌层，血管神经丰富，肋间隙相对较狭窄，因为在此孔进出的器械操作，因摩擦造成局部神经和组织的损伤、卡压神经，术后出现明显的伤口疼痛症状，尤其在患者卧床时更加明显，以至患者不敢进行肺功能锻炼，明显影响了术后早期肺功能的锻炼，延长了住院时间，增加了患者心理和生理上的痛苦。同时，其疗效也有一定的局限性，由于增加了胸背部的手术切口，手术损伤亦是比较大，但较常规开胸手术已有了很大的进步。在治疗PSP的手术选择方式中，VATS为最佳选择[4]。

3. 单孔VATS：微创外科的原则是应用最小的损伤程度达到最佳的手术效果。随着微创技术的不断发展，由最初四孔、三孔VATS的肺大疱切除术逐步过渡至双孔法，与四孔、三孔法相比，双孔法减少了背部辅助操作孔而使手术创伤大大降低，切口变小后对肋间神经、血管的损伤也相应减少。双孔法是对经典三孔法的一次重大改进与创新，舍弃腋后线的副操作孔，将主操作孔与副操作孔合二为一，大大减轻了手术创伤，并可获得与三孔法相当的手术效果，是目前比较流行的术式[5]。

但是国内外大多采用三孔VATS或双孔VATS方式，并且患者多数是经过内科保守治疗后效果不理想才会考虑选择外科手术治疗。而早期单孔VATS+FTS方式的报道相对较少，其具有手术时间短、伤口小、损伤轻、住院时间短的优点，是一种相对比较理想的手术方式。如能够将手术操作使用的分离钳、抓钳、卵圆钳、推结器、电凝钩、剪刀等进行改造，定制出相对理想的器械，使器械在单操作孔2～4 cm2范围内能够进出自如，在胸腔内灵活操作，可有效减少手术器械以及观察镜之间的相互碰撞，大大减少手术操作的难度，提高手术效率。因此，单孔VATS能够顺利完成肺大疱PSP的手术治疗，而且与传统的三孔VATS肺大疱PSP手术相比较，未增加住院费用和术后并发症的发生率[6]，术后疼痛发生率明显降低，美容效果也比较好，在临床治疗中具有比较明显的优势。Qin等[7]对单孔与三孔法治疗PSP疗效的荟萃分析结果显示，两组患者的疗效相仿，但单孔组疼痛和感觉异常更轻，更具微创优势。

四、 手术治疗流程

在以往的手术治疗方法流程中，均是在常规进行胸穿抽气或胸腔闭式引流术治疗后，观察几日或几周后，患者还有明显的气胸才考虑手术治疗，无论是采取常规手术还是VATS治疗，均是术前禁食时间长、术中不控制输液等情况，往往影响了患者FTS的速度。常规手术治疗与单孔VATS +FTS方式治疗的具体流程如表1所示。

表1 常规手术与单孔VATS+FTS方式治疗围手术期治疗流程的情况比较

五、 FTS技术的应用

丹麦外科医师Kehlet等[8]于2001 年提出了FTS理念，是指由外科医师、麻醉师、理疗师、护士、营养师等学科组成一个综合治理团队，通过术前、术中及术后优化各种传统治疗措施，将现代医学的新理论、新技术通过整合，并与传统治疗、护理方法改进组合，从而减少手术的相关损伤、并发症发生，以便达到患者术后FTS的效果。目前随着医学技术的快速发展，外科技术亦是出现了快速发展，如精准、微创外科理念等，尤其是FTS理念等在胸外科广泛应用，以及VATS微创技术在胸外科的迅速发展和推广，将慢慢取代传统胸外科技术，逐渐向精准微创技术发展[9]。FTS是指通过采取不同的且有效的措施，在术前、术中、术后应用，可以明显减少手术的应激反应，使患者术后达到FTS的效果，明显缩短住院时间和降低并发症发生率，主要包括微创技术、快速通道麻醉、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等[10-12]，而微创技术是FTS理念最基本和最重要的组成部分之一。

作者团队[13]曾选择不经过内科保守治疗的PSP患者32例，并应用微创FTS技术治疗，即入院后72 h内早期采用单孔VATS+FTS方式治疗，切除肺大疱，用卵圆钳和粗纱布对壁层胸膜进行机械摩擦直至出现点状渗血为止，采用胸膜内固定术具有更好的手术效果，患者的手术治疗费用不增加，相关并发症如术后肺部感染、术后胸腔内出血、气胸复发率更低，治疗效果更理想，值得临床广泛推广应用。为了减少术后出现胸腔积液、残留气体和肺组织膨胀不全，手术中在患者胸顶部放置胸腔闭式引流管，术后适当负压吸引，可以明显促进肺部膨胀，同时加速胸膜粘连的形成，缩短留置胸腔引流管的时间，及早拔除胸腔闭式引流管。目前FTS在胃肠外科、心胸外科已经得到广泛的应用，但是在国内尚无同类研究，应用于肺大疱切除术是否也能达到同样的效果仍有待探讨。

六、 PSP的早期手术结合FTS综合治疗的优势

2003年，Migliore[14]首次报道将单孔VATS应用于临床，并预言其将是诊断和治疗胸部疾病简单、可靠的方法。单孔VATS治疗PSP的临床效果与多孔法疗效相仿，但由于PSP患者以青年人为主，对美容要求高，且要求尽量减轻创伤，所以单孔法具有较大的优势[15]。传统的开胸手术治疗创伤大，术后并发症多，是典型的大切口小手术操作，许多患者无法接受。FTS是整合多种方法措施的综合应用，最终目的是减少机体的应激反应，减少器官功能的损害，减少并发症的发生，从而达到术后快速康复，明显缩短术后的住院时间[16]。

通过比较FTS与传统开胸方法治疗肺大疱，FTS明显优于传统开胸，可明显降低患者术后疼痛程度，术后并发症明显减少，使患者快速康复，其技术将会越来越多地在手术中应用[17]。随着人们生活水平的提高，观念的改变，对生活质量的要求也随之增高，对医疗行为也提出了更高的要求，不仅要求通过手术方法达到治疗的效果，减轻心理、生理上痛苦的程度，同时也对美观提出了更高的要求。

微创外科技术是FTS理念中最基本、最核心的内容，亦是其组成最重要的一部分，所以研究微创外科技术才是解决FTS最基本、最主要的核心内容，而单孔VATS+FTS方式应用于治疗PSP伴肺大疱形成目前报道相对极少。根据术中的具体情况，充止血分、评估患者的病情，部分患者术后可以不放置胸腔闭式引流管；若是放置胸腔闭式引流管，术后应早期拔除胸腔闭式引流管，使患者得到快速康复的锻炼，早日出院。PSP伴肺大疱形成是比较常见的疾病，尽管治疗方法众多，但是能够真正达到了微创手术治疗的同时，对患者的损伤小、瘢痕小，且手术效果更加理想，那么在目前的治疗方法中，也只有单孔VATS+FTS方式结合才能达到这个目的。

七、 PSP术后复发

术后出现复发气胸主要是第一次手术治疗时未能及时彻底切除全部的肺大疱，或切除的肺组织不够多，从而出现有漏气的肺大疱存在，或有新的肺大疱形成，随着时间的进展以及肺内外多种因素所导致。尽管有研究[18]显示，VATS治疗PSP存在比较显著的优势，但是其术后依然存在一定的复发率。Delpy等[19]研究认为，VATS治疗PSP术后出现复发率的原因主要在于术中未行积极的胸膜固定。根据刘彦国等[20]研究指出，PSP患者合并肺大疱的特点是多发并且位于肺实质内，其位置较深，发生破裂时所需要的时间比浅表的肺大疱更长，这或许是PSP患者发病年龄相对较晚的原因。目前有关 PSP 的报道多为个案报道，缺乏系统的研究，PSP具有家族聚集性的特点，可能存在遗传的因素，目前其病因及发病机制尚不清楚[21-22]。

目前肺大疱的发病机制尚不确切，认为可能与纤维支气管炎症阻塞所形成的肺活瓣机制有关[23]，而且多数肺大疱患者因患有慢性阻塞性肺气肿、炎症后纤维病灶以及弥漫性肺间质纤维化造成细支气管阻塞、狭窄、扭曲，最终造成活瓣形成。孙志强和任祖恩等[24-25]的研究中结合患者的单因素、多因素综合分析，发现患者偏平胸、身高/体重比越大，发生气胸的概率越大，并且是术后再次发作气胸的高危因素之一。相反，VATS治疗PSP具有的优点比较多，可以促使萎陷肺复张，并排除胸腔内的气体，手术切除肺大疱后具有较低的复发率和较高的患者满意度[26]，因此，更多的患者趋向于选择VATS，尤其是保守治疗失败和多次复发的患者。在VATS治疗肺大疱后气胸复发的主要原因包括术中肺大疱切除不够彻底、肺切缘金属钉松动或缝线脱落、遗留小的肺大疱慢慢长大，以及新的肺大疱形成。

综上所述，在治疗PSP患者过程中，应该根据患者的具体情况，制订一个合理有效的治疗方案，达到早期诊断和治疗的效果，降低致残率，提高生活质量，减轻对患者心理和生理上的痛苦，利用有限的医疗资源达到最大化的综合治疗，目前单孔VATS+FTS方式应该是一种治疗PSP全新的治疗模式，可以在临床上广泛推广。