单孔胸腔镜手术治疗胸腺瘤近期临床疗效观察

任占良，任小朋，张泳

胸腺瘤是起源于胸腺淋巴细胞和上皮细胞的肿瘤，多位于前纵隔，是一种具有独特病理特征的肿瘤；临床表现不典型[1]，多以重症肌无力[2]、胸痛、胸闷、气促、声音嘶哑、上腔静脉压迫症状等为主。目前资料报道胸腺瘤具有潜在侵袭性，首选手术治疗；而胸腺瘤切除加前纵隔脂肪剔除术已被认为是治疗胸腺瘤的首选方法之一。笔者科室采用单孔电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)治疗胸腺瘤，近期疗效显著、安全性好、创伤小，术中出血少，术后疼痛轻、并发症少，为患者所接受，现报告如下。

对象与方法

一、 研究对象

选取2015年2月至2018年3月陕西中医药大学附属医院收治的胸腺瘤患者进行研究。胸腺瘤诊断标准[3]：胸部CT扫描或MRI检查提示前纵隔肿块；术后病理诊断为胸腺瘤。胸腺瘤分型标准[4]：依据组织病理学分型将胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3、C型。

1. 病例纳入标准：①诊断为胸腺瘤；②肿瘤位于前纵隔；③胸部CT扫描或MRI检查诊断胸腺瘤；④肝功能、凝血功能、心电图、肺功能等检查无异常；⑤术前检查评估纵隔肿瘤可完整切除，未发现临近器官侵犯及远处转移病灶；⑥无恶性肿瘤、精神性疾病及心肺功能异常等疾病；⑦签署手术知情同意书。

2. 病例排除标准：①合并严重心肺功能、凝血机制异常等内科疾病；②发现邻近器官侵犯及远处转移病灶，以诊断或姑息性治疗为目的；③胸廓畸形、有心脏手术或开胸手术史。

根据病例纳入和排除标准，共入选22例胸腺瘤患者，按随机数字法分为VATS组(n=10)和开胸组(n=12)。VATS组：男性4例，女性6例；年龄15～71岁，平均(54.5±6.7)岁；肿瘤直径1.8～8.0 cm，平均(5.7±1.8)cm；术后病理分型A、AB、B1、B2、B3、C型分别为2、4、3、0、1、0例。开胸组男性5例，女性7例；年龄28～67岁，平均(51.9±4.2)岁；肿瘤直径3.2～14 cm，平均(6.9±1.4)cm；术后病理分型A、AB、B1、B2、B3、C型分别为2、3、4、1、0、2例。

二、 手术方式

1. VATS组(n=10)：行单孔VATS胸腺瘤切除加前纵隔脂肪剔除术。采用双腔气管插管全身麻醉，左侧45°角侧卧位，选择右侧腋前线第4或第5肋间2～4 cm切口，置入切口保护套；主刀和扶镜手站于患者背侧，胸腔镜固定于切口一端。胸腔镜探查各肺叶、叶间裂情况；显露上腔静脉及右侧膈神经，查看胸腺瘤的位置、大小和边界情况；将纵隔胸膜打开，沿膈神经前方及内乳动脉后方，上至甲状腺下极，下至心膈角，游离胸腺；用超声刀切断胸腺静脉，从左无名静脉前将胸腺及前纵隔脂肪予以清除，置入标本取出袋，装入标本取出，冲洗胸腔，于原切口置入胸腔闭式引流管1根引出，接引流瓶。

2. 开胸组(n=12)：行胸腺瘤切除加前纵隔脂肪剔除术：取左侧卧位，取右侧第4或第5肋间切口长约25 cm，切开胸壁各层入胸，其余操作过程同单孔VATS操作, 于腋中线第7肋间置入胸腔闭式引流管1根引出接引流瓶。

三、 观察指标

1. 围手术期指标：包括切口长度、术中出血量、手术时间、术后胸腔引流量和拔管时间。

2. 术后炎症指标：术后第1天和第5天清晨在空腹状态下抽取静脉血送检，检测C-反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)和白细胞计数。

3. 术后疼痛评分：采取视觉模拟(visual analogue scale，VAS)疼痛评分法评估术后第1天和第5天晨起安静时及活动后的疼痛值。

4. 术后并发症发生情况：观察切口皮肤感觉异常、肺部感染、胸腔积液、膈神经损伤等并发症[5]，计算并发症的总发生率。总发生率=并发症例数/总例数×100%。

5. 近期临床疗效评估标准：①治愈：治疗后症状完全消失，无需药物治疗；②改善：治疗后症状减轻，需要药物治疗；③无效：治疗后症状无改善迹象；④恶化：治疗后症状加重。近期临床有效率=(治愈+改善)/总例数×100%。

四、统计学方法

结 果

一、 两组患者基线资料比较

VATS组和开胸组患者的性别构成、年龄、肿瘤直径、术后病理分型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者围手术期指标比较

表2 两组患者术后炎症指标比较

表3 两组患者术后第1天和第5天安静时、活动后VAS疼痛评分比较分)]

二、 两组患者围手术期指标比较

VATS组手术切口长度、术中出血量、术后胸腔引流量、拔管时间均小于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

三、 两组患者术后炎症指标比较

术后第1和第5天，VATS组患者的白细胞计数和CRP水平均显著低于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

四、 两组患者术后VAS疼痛评分比较

两组患者均采用镇痛泵止痛治疗，术后第1天，两组患者安静时和活动后VAS疼痛评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第5天，VATS组安静时、活动后VAS疼痛评分显著低于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

五、 两组患者术后并发症发生率比较

VATS组术后有1例患者同时发生胸腔积液和肺部感染，1例发生膈神经损伤，并发症总发生率为20.0%；开胸组术后皮肤感觉异常3例，肺部感染和膈神经损伤各1例，并发症总发生率为41.7%；两组并发症总发生率比较差异有统计学意义(χ2=11.009，P<0.01)。

六、 两组患者近期临床疗效比较

VATS组患者近期临床有效率为90.0%，对照组临床有效率为83.3%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.9248，P=0.1653)(表4)。

表4 治疗后近期临床有效率比较(n)

讨 论

胸腺瘤是一种惰性肿瘤，生长缓慢，早期瘤体较小无症状，随瘤体增大胸腺瘤伴发自身免疫性疾病，如重症肌无力、肾病综合征、单纯红细胞再生障碍性贫血等多种副瘤综合征[6]。胸腺瘤生物行为表现为低度恶性[7]，具有潜在侵袭性，易累及周围组织器官；治疗原则是以手术切除胸腺瘤加前纵隔脂肪为主的多学科综合治疗[8]。传统开胸手术其术野清晰[9]，创伤相对较大，尤其在合并糖尿病、吸烟、慢性阻塞性肺病时对患者的呼吸功能产生明显影响，术后易引发皮肤感觉异常、肺部感染等并发症[10]，且切口瘢痕明显、美观性差，不利于术后快速康复，往往不易被患者接受。Yim等[11]在1995年首先报道了VATS胸腺切除术，为胸腺瘤微创治疗奠定了基础，由此VATS手术在胸腺瘤的诊断和治疗中扮演着重要的角色。

近年来随着VATS技术的快速发展，VATS手术经历由3孔、2孔逐步向单孔发展，其中单孔VATS手术需1个2～3 cm切口，观察孔、副操作孔和手术操作孔是同一个孔，降低了肋间神经、肌肉、血管损伤，能够发挥VATS手术创伤小的最大优势；相比传统开胸手术，VATS具有微创小切口、术中出血量少、疼痛轻、术后恢复快、并发症发生率低、伤口更加美观、康复周期短等诸多优势；同时保留了胸廓的完整性和稳定性，术后对心肺功能影响小[12]，符合微创外科及快速康复外科的要求；更加“微创化”，能达到与开胸手术治疗相似的临床效果[13]，逐渐成为治疗胸腺瘤的首选术式。

研究表明，所有胸腺瘤均为恶性[14]，从组织病理学和临床表现提示大部分胸腺瘤的恶性程度相对较低；因此完整切除肿瘤[15-16]、前纵隔脂肪组织可实现较佳的治疗结果[17]。单孔VATS胸腺瘤切除术采用2～3 cm小切口，使患者在心理和生理上容易接受，损伤小、并发症少。术中用超声刀进行游离，切断肿瘤滋养血管及胸腺静脉，避免撕裂出血；注意保护前纵隔大血管，严格无瘤原则，保证切除肿瘤的完整性，使用标本袋取出标本；腔镜视野局部放大，对血管、神经损伤概率明显降低；对心脏的挤压程度比开胸小，出现心血管意外的概率降低，手术安全性明显提高。笔者科室应用单孔VATS胸腺瘤切除术，与开胸手术相比能减少术中出血量，可早起拔除胸腔引流管并减低并发症的发生率[18]。笔者发现，VATS组术中出血量、术后胸腔引流量较开胸组少，胸腔引流管留置时间较开胸组明显缩短。已有研究表明，机体内炎症因子的表达水平会在术后迅速升高，随机体恢复逐渐下降，其升高程度与机体所受创伤的严重程度较为客观地反映了手术创伤对机体造成的影响[19]。胸腔镜下胸腺瘤根治术可减轻手术创伤，减轻炎性反应程度[20]。本研究发现，VATS组术后第1天和第5天的白细胞计数和CRP水平，以及术后并发切口皮肤感觉异常、肺部感染、膈神经损伤均较开胸组低，反映单孔VATS手术对机体造成的创伤影响较小。本研究表明，采用单孔VATS胸腺瘤切除加前纵隔脂肪剔除术治疗胸腺瘤近期临床疗效与开胸手术基本一致，而其优点比开胸手术更多。由于单孔VATS切口小，术后第5天VATS组患者在安静时和活动后的VAS疼痛评分均显著低于开胸组，术后疼痛轻，早期下地活动，有利于降低血栓事件发生，减少心、肺、脑血管栓塞意外的发生率；术后自主咳嗽、咳痰，机体炎症介质释放得更少，有效降低了肺部并发症的发生率。其次，多数年轻女性患者对切口的美观度要求较高，采用单孔 VATS 胸腺瘤切除术，切口隐蔽美观，患者更易于接受。

作者在手术过程中体会到成功实行单孔VATS手术的关键如下。①术前行胸部增强CT扫描[21]和MRI检查，可以清晰、准确地反映胸腺瘤的位置、大小、形状、与周围组织器官和血管的关系及对周围组织器官有无外侵，为合理、准确的治疗方案提供准确依据。②切口选择对术野暴露非常重要，选择右胸入路腋前线第4或第5肋间，显露上腔静脉清晰，切除肿瘤过程视野开阔，无心脏及主动脉弓的遮挡，利于保护膈神经、上腔静脉、奇静脉等，安全性高、灵活性强，能彻底清除胸腺及纵隔脂肪，降低术中出血的风险。③术者和扶镜手站于患者背侧，胸腔镜置于切口一端，充分显露视野。④单孔VATS需要遵循由易到难的学习曲线，在临床实践中逐渐掌握技术、技巧。

单孔VATS手术相对于开胸手术的优势体现如下。①手术切口更小，无需切断肋骨及肋间血管，减少了切口愈合过程中引起的全身性炎症反应；标本放入标本袋中，扩撑切口后取出较大标本。②腔镜有放大效应，有利于术者精细、精准的操作，避免副损伤，在保证治疗效果的基础上减少手术创伤及对周围脏器的损伤，降低机体应激反应和炎性因子的表达水平，体现了快速康复外科理念的应用。③术后伤口疼痛轻，早期下床活动有利于减少血栓形成，减少心、肺、脑血管栓塞意外的发生率；自主咳嗽排痰有效降低肺部感染的发生率。④微创外科是未来外科学发展的方向，微创手术安全性较高，在技术上也是可行的[22]，单孔具有创伤小、术中出血少、身体机能恢复快等优点。

笔者收集胸腺瘤的病例资料有限，短期内临床疗效与开胸手术基本一致，与传统手术治疗相比，VATS对胸腺瘤的治疗效果更高，安全性较好[23]；长期的临床效果还有待远期随访和深入临床研究。综上所述，采用单孔VATS胸腺瘤切除加前纵隔脂肪剔除术治疗胸腺瘤近期临床疗效确切、安全行性较高、并发症低，患者易于接受，值得临床推广应用。