肋骨三维CT联合超声定位分区域钛板内固定法在肋骨骨折中的应用

郑武俊 俞晓军 冯侃 陆勇 鲍斌

在胸部外伤患者中，肋骨骨折十分常见。创伤性肋骨骨折的治疗主要分为保守治疗和手术治疗，对于连枷胸等重度和复杂肋骨骨折，近年来手术复位内固定重新受到重视。大量数据也表明，手术复位内固定相较保守治疗更具优势[1]。杭州市富阳区第一医院胸外科以往的手术切口采用标准后外侧探查切口长度25～30 cm，方便探查胸腔同时对侧方肋骨骨折及肩胛骨下方的骨折显露较好。但此切口如果需兼顾多个区域的肋骨骨折对包括背阔肌在内的背部肌肉损伤较大，由于切断大量肌肉，切口长、损伤大和恢复慢。结合许多学者的经验，自2018年以来杭州市富阳区第一医院胸外科改进了以往的方法，采用肋骨三维CT联合超声定位分区域钛板内固定法，在肋骨骨折手术中取得较好的效果，现报道如下。

对象与方法

一、 研究对象

回顾性分析2017年1月至2018年6月杭州市富阳区第一医院胸外科收治并应用钛板内固定系统治疗的38例多发肋骨骨折患者的临床资料，排除合并颅脑及腹部脏器损伤需要急诊手术患者。其中男性32例，女性6例；年龄40～70岁。致伤原因：坠落伤12例，车祸18例，重物砸伤8例。单侧肋骨骨折手术37例，双侧肋骨骨折1例。5例合并锁骨骨折请骨科同期手术处理。将改进手术方法前的19例患者纳入传统组，改进手术方法后的19例患者纳入定位组。传统组男性15例，女性2例；年龄43～70岁，平均年龄(50.7±12.0)岁。定位组男性17例，女性4例；年龄40～68岁，平均年龄(53.2±8.8)岁。

二、 方法

1. 急性性期处理：给予止痛、吸氧和生命体征监测，抗休克同时应用化痰药物及气道雾化，预防出血及减轻肺水肿等治疗措施。部分患者以呼吸机辅助呼吸治疗，有血气胸者行胸腔闭式引流治疗，合并锁骨骨折需要切开复位内固定治疗时可请骨科同时行手术治疗。

2. 手术方法

(1) 传统组：采用大的后外侧切口，一般选择最靠前方的肋骨骨折部位至最靠后方的肋骨骨折部位之间的连线附近做切口，通常切口长度20～30 cm，逐层切开胸壁皮肤以及肌肉，牵开肌肉后可以较好地暴露骨折部位，予以复位后使用钛板以及螺钉进行肋骨骨折内固定。胸壁肌肉与骨性胸廓之间放置引流管。术后常规放置胸腔闭式引流管，彻底止血然后缝合切口。

(2) 定位组：术前先行肋骨三维CT重建，了解拟手术处理的引起胸廓变形的主要肋骨骨折区域，在体表画出大致的区域。在此区域附近使用超声针对性地检查寻找肋骨骨折断端，做好标记，定好手术切口(图1A和1B)。通常一个手术区域处理2～4根临近的肋骨骨折，切口长度6～8 cm(图1C和1D)，由于前侧肋间隙较宽、后侧肋间隙较窄，切口长度相同的情况下，胸廓后侧方肋骨骨折更容易寻找和处理。根据区域内肌肉分布不同采用不同的解剖游离方法。胸大肌覆盖区域以及前锯肌附着区域可采用切开皮肤以及筋膜，游离皮肤筋膜瓣，触及骨折部位后沿肌肉纤维做少许分离暴露骨折固定部位。其他区域可直接切开肌肉，牵开肌肉筋膜与骨性胸廓之间的间隙，暴露骨折部位固定即可。保留肋骨边缘骨膜及肌肉对骨折断端进行解剖复位，选取尺寸合适的预成形钛板进行塑形，使用螺钉固定两侧肋骨断端。根据患者病情决定术后是否使用呼吸机治疗。胸壁肌肉与骨性胸廓之间的间隙不放置引流管。术后常规放置胸腔闭式引流管 ，彻底止血然后缝合切口，皮肤切口采用皮内缝合。

2. 疗效评估：①记录每个区域的切口长度，手术探查固定肋骨骨折断端的时间。②应用VAS视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定疼痛程度，分别用0～10分表示，0分表示无疼痛，10分表示最大程度疼痛。记录每位患者术后第3天拔除引流管后的疼痛评分。

3. 随访：所有患者随访至术后3个月，复查胸部X线片，了解内固定是否牢固，骨折断端是否骨性愈合，有无严重并发症。

三、 统计学方法

结 果

一、 术后总体情况

所有患者术后切口Ⅰ期愈合，胸廓形状恢复正常，反常呼吸消失。随访至术后3个月，复查胸部X线片显示胸廓饱满，内固定牢固，骨折断端骨性愈合，无严重并发症(图2)。传统组2例患者术后出现胸壁慢性疼痛，定位组1例患者术后出现胸壁慢性疼痛。

二、 两组患者术中、术后指标比较

与传统组比较，在处理每个区域骨折时定位组患者的手术切口长度变短，寻找固定肋骨骨折断端的时间变短(图3A和3B)，胸壁不需放置引流管，术后疼痛减轻，差异均有统计学意义(P<0.001)(表1、2)。

图1 肋骨骨折定位组患者手术处理。A. 超声检查显示的肋骨骨折部位，可见骨皮质连续性中断、错位；B. 在体表标记拟手术部位；C. 通过定位切口暴露前侧肋骨骨折切口长度6～8 cm，前方肋骨肋间隙较宽；D. 通过定位切口暴露后方肋骨骨折，后方肋间隙相对较窄，相同长度的切口后方肋骨骨折更容易游离、显露和手术操作。

图2 肋骨骨折患者术后胸廓形状饱满，内固定牢靠。图3 肋骨骨折定位组患者术后疗效。3A.前方肋骨骨折；3B. 后方肋骨骨折，如果采用传统的后外侧切口需从前方至后方做一个25～30 cm的切口，但采用定位法则分别做一个6～8 cm的小切口，明显缩短了总的切口长度，减少了胸壁的手术损伤

表1 两组患者切口长度和骨折断端固定时间比较

表2 两组患者VAS评分比较(n)

经秩和检验，U=41.500，P<0.001，定位组疼痛较轻。

讨 论

肋骨骨折是最常见的胸外伤，常合并血胸和气胸，并造成邻近血管脏器的损伤[2]。患者往往会存在长时间疼痛，劳动能力降低，无法参加工作；病死率与年龄以及肋骨骨折的数目以及是否有连枷胸有关[3]。创伤性肋骨骨折治疗主要分为保守治疗和手术治疗，对于连枷胸等重度和复杂肋骨骨折，近年来手术复位内固定重新受到重视。大量数据也表明，手术复位内固定相较保守治疗更具优势。除连枷胸外，应特别重视手术治疗对一些特殊肋骨骨折情况的治疗作用，如骨折断端移位明显、可能损伤神经或血管等器官组织者；粉碎性骨折经保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其他手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65岁以上高龄并3根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动者[4]。手术治疗往往能缩短住院时间，取得较好的疗效[1]。

目前有各种材料和方法应用于肋骨骨折的固定。可吸收肋骨钉属于髓内固定方法，可以广泛应用于除肋软骨外的各部位肋骨骨折，可吸收性材料无需二次手术取出，但容易发生断端移位，需要辅以缝合固定防止肋骨钉脱出，对于断端粉碎性骨折固定效果差。爪形板固定肋骨方法简单、固定牢固，国内应用比较广泛；但手术过程中或术后可能刺激肋间神经引起持续疼痛，异物感明显，手术取出困难。钛板螺钉采用锁定技术，通过符合肋骨生理形态的钛板固定于骨折端可以达到解剖复位，固定牢固，对肋间血管神经影响小，目前在临床上已经有较多应用[5]。朱辰等[6]报道使用MatrixRib钛肋骨固定系统锁定板治疗取得了较好的疗效，认为MatrixRib钛肋骨固定系统较其他内固定材料明显具有使用方便，固定牢固，骨折端无畸形、远期效果好等特点，一定程度上可减轻患者的手术创伤。国外也有类似的报道认为，使用钛板和螺钉固定后可以减少呼吸系统的并发症，避免使用呼吸机，加快病情康复。提出对于连枷胸，45岁以上、4根以上的肋骨骨折患者需要予以积极手术治疗[7]。因此，本研究传统组和定位组患者均选用钛板以及螺钉予以固定。

以往手术常使用标准后外侧探查切口，方便探查胸腔的同时对侧方肋骨骨折及肩胛骨下方的骨折显露较好，但此切口对包括背阔肌在内的背部肌肉损伤较大，由于切断大量肌肉降低了肌肉对于肋骨的牵制稳定作用，术后胸壁易形成血肿，往往需要放置胸壁引流管。因此，出现了很多关于缩小手术切口、减少胸壁手术损伤的研究和实践。在切口设计方面，Langenbach等[8]通过人体标本的外科实验发现使用侧方以及后方两个小的联合切口(5～10 cm)取代传统使用的后外侧切口，完成钛板对肋骨骨折的固定，减少肌肉的切断和游离，从而达到减少手术创伤的目的。

外科手术中存在寻找肋骨断端予以固定的问题，如何更加精准地制作小切口达到手术目的，需进行更为充分的术前评估和定位。肋骨三维CT和超声是常用的手段[9]。肋骨CT三维重建能够准确判断肋骨骨折情况和胸廓变形情况，然后设计小切口对肋骨骨折进行手术内固定[10]。但CT不能发现肋软骨骨折而且术中切口设计只能通过术者的临床经验和CT影像来模拟确定，选择切口部位与实际骨折部位很难匹配一致[11]。超声检查能更精确地对肋骨骨折部位进行体表定位，发现较小的肋骨骨折以及肋软骨骨折[12]，没有放射性危害。但超声检查需要患者转动体位，检查时常挤压组织以得到更好的图像，加重了患者的疼痛，甚至引起骨折移位，加重病情[13]。而将肋骨三维CT和超声定位联合使用，根据三维图像有针对性地进行检查寻找骨折部位，在术前更方便、快捷、准确地进行手术定位，而后分区域做小切口行手术治疗。根据区域内肌肉分布不同采用不同的解剖游离方法。胸大肌覆盖区域以及前锯肌附着区域可采用切开皮肤和筋膜，游离皮肤筋膜瓣，触摸找到骨折部位后，沿肌肉纤维做少许分离暴露骨折固定部位，其他区域可直接切开肌肉，牵开肌肉筋膜与骨性胸廓之间的间隙固定即可。

肋骨三维CT联合超声定位分区域钛板内固定法虽然较以往的手术方法有一定的优势，但仍存在一些不足。在固定材料和方法上没有取得突破，虽然该手术方法缩短了手术切口，但仍需切断部分肌肉。在肋骨骨折手术中胸腔镜的应用可以减少肌肉切开并且更好地探查胸腔，辅助行内固定术[3]。全胸腔镜下肋骨骨折骨板、骨钉胸腔内植入固定技术从技术角度看在部分患者中可行，但在重症复合胸外伤治疗中还不能取代常规开胸手术，尚需进一步改进[14]。

在检查方面，对于气管插管、病情较重的患者，术前行肋骨三维CT和超声检查有一定的困难。在固定方法方面，术前定位的肋骨骨折仍不能事先对钛板行预成形，需术中对钛板进行塑形，延长了手术时间。有学者尝试使用3D打印技术在术前重建损伤部位的肋骨骨折形态 ，指导个体化塑形肋骨内固定钛板,方便进行肋骨骨折内固定，有一定价值[5]。

在材料方面目前也有改进的空间。闵捷等[15]研究了可降解镁锌合金肋骨固定器的设计、制备，动物实验研究发现可降解镁锌合金肋骨固定器是肋骨骨折内固定治疗的理想器材，降解过程中对骨折周围组织无不良影响，无须再次手术取出，具有良好的应用前景及临床价值。其他常用的可吸收装置一般由聚合物或者合金制成，其中聚左旋乳酸应用最为广泛，其降解速度和强度可以通过调节几种聚合物的比例控制；可降解类金属材料则可通过加入金属调控。继续改进和开发新的骨固定类装置的特性仍是可降解类材料未来发展的趋势之一[16]。

在手术固定区域方面，虽然肩胛骨下方区域、脊柱旁区域如不合并脏器血管损伤、骨折移位不明显，常不需要固定，但如果需行固定则较为困难[5，17]。

本研究通过实践发现，肋骨三维CT联合超声定位分区域钛板内固定法在肋骨骨折手术中有一定的优势和实用性，但相信随着科技的进步会有更好的方法和材料应用于肋骨骨折手术治疗。